Akute intraoperative Blutung

Akute intraoperative Blutung Hot

Dr. Christian Icke  
1957   0   0   0   0  

Einführung

Bei einer akuten Blutung kommt es innerhalb kurzer Zeit zum Verlust intravasaler Flüssigkeit, zur Abnahme korpuskulärer Blutbestandteile und zur Abnahme der im Blut enthaltenen Gerinnungsfaktoren.

Die Folgen des Blutverlustes sind hämodynamische Instabilität, vermindertes Sauerstoffangebot sowie Gerinnungsstörungen.

Die Auswirkungen des Blutverlustes auf den Organismus werden u.a. von folgenden Faktoren beeinflußt: 

  • Geschwindigkeit der Blutung
  • Menge des Blutverlustes
  • Ausgangs-Hämoglobingehalt
  • Vorerkrankungen
  • funktionelle Reserve des Patienten.

  

OP-Vorbereitung/ präoperativ

  • Bei zu erwartendem intraoperativen Blutverlust > 500 ml bzw. möglichem akutem Blutverlust wird präoperativ die Gerinnungsdiagnostik um Fibrinogen und Faktor XIII erweitert.
  • Nach Einleiten der Allgemeinanästhesie wird mindestens ein periphervenöser Zugang 14 - 16 G angelegt sowie prophylaktisch 1 g Tranexamsäure zum Schnitt gegeben. 
  • Desweiteren: 
    • Ausgangs-BGA abnehmen (Hb, BE, Laktat) 
    • Sichern, dass Blutgruppe und Antikörper bestimmt sind, ggf. bis zu 2 EK in Bereitschaft 
    • Klären, ob ein steriles Saugen zur maschinellen Autotransfusion indiziert ist

  

intraoperativ

  • bei akuter Blutung/ erhöhtem Blutverlust zusätzliche Anlage periphervenöser Zugänge 14 - 16G
  • Anlegen einer arteriellen Druckmessung erwägen 
  • zum Ausgleich des Blutverlustes wird Jonosteril benutzt; das Ausgleichsvolumen kann ein Mehrfaches des Blutverlustes betragen 
  • frühzeitiges Unterstützen durch Fach-/ Oberarzt und Pflegepersonal 
  • bei Blutverlust > 1 - 1,5 l
    • zusätzlich 1 g Tranexamsäure geben 
    • Blutbild (Hkt, Thrombozytenzahl), BGA (Laktat, BE, Hb) und Gerinnungsdiagnostik (Quick, pTT, Fibrinogenspiegel, Faktor XIII) abnehmen 
  • Antibiotikumprophylaxe wiederholen
  • zur Volumensubstitution und Temperaturerhalt frühzeitig Level 1® verwenden 
  • bei massiver Blutung Information an die Blutbank, um Bedarf an Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten anzumelden 
  • Korrektur der Koagulopathie (s.u.) und hämodynamisches Stabilisieren (s.u.)

 

Therapie der akuten hämodynamischen Instabilität in Folge einer Hämorrhagie

  • Ziel mittlerer arterieller Blutdruck MAD > 65 mmHg
  • Ausgleich des Blutverlustes durch Jonosteril 
  • Katecholamintherapie primär mit Noradrenalin 
  • Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten in Abhängigkeit von noch zu erwartendem Blutverlust, aktuellem Hämatokrit und aktueller Kreislauffunktion stellen; bei akuter, hämodynamisch wirksamer Blutung spätestens bei Hämatokritwert 30% transfundieren

 

Differentialdiagnosen

  • akute Kreislaufinsuffizienz anderer Genese, wie z.B. 
    • kardiale Insuffizienz
    • Sepsis
    • Anaphylaxie
  • => TTE/TEE-Diagnostik

 

Gerinnungsmanagement bei Hämorrhagie

ab 500 ml Blutverlust:

  • Tranexamsäure 15 - 20 mg/kg (1 - 2 g), nach 3 h 500 mg Tranexamsäure bei persistierender diffuser Blutung/ Hyperfibrinolyse wiederholen, ggf. Perfusor 1 - 5 mg/kg/h Tranexamsäure

Bei ca. 1,5 - 2 l Blutverlust (ca. 30 - 40 % des Blutvolumens): Faktorensubstitution in der Regel erforderlich

  • Fibrinogen 30 - 60 mg/kg (3 - 4 g), Ziel Fibrinogen > 1,5 - 2 g/l
  • PPSB 1E/kg hebt Quickwert um 1 %, Ziel-Quick > 50 %
  • 1 Thrombozytenkonzentrat hebt die Thrombozytenzahl um ca. 30 Gpt/l, Ziel Thrombozytenzahl > 100 Gpt/l
  • Desmopressin 0,3 µg/kg bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern 
  • Faktor XIII, Zielwert > 50 % , in der Regel 1x 1250 IE Faktor XIII
  • Zielwert Hämoglobin nach Beenden der Therapie 4,2-5,4 mmol/l
  • Rahmenbedingungen erhalten/generieren, Ziel
    • pH > 7,2
    • Normothermie
    • Ionisiertes Calcium > 0,9 mmol/l
  • Ultima ratio: Faktor VIIa, 90 µg/kg

 

postoperativ nach stattgehabter Hämorrhagie

  • Vorgehen nach Op-Ende planen, z.B. postoperative Betreuung auf der Intensivstation zum Monitoring, Erwärmen des Patienten etc., ggf. verzögerte Extubation auf Intensivstation 
  • bei persistierender hämodynamischer Instabilität Anlage des PiCCO Katheters erwägen 
  • Messen des hochsensitiven Troponin sofort und 3 h später als Marker für besonderes kardiales Risiko, 12 Kanal-EKG

  

Wichtige Erfahrungen

  • Bei steigendem Noradrenalinbedarf - Volumenmangel/ akute Blutung ausschliessen. Dazu Kommunikation mit dem Operateur und dem Fach-/ Oberarzt.
  • Anlegen einer invasiven Blutdruckmessung führt zu verbesserten Informationen über die aktuelle Situation des Patienten, gibt durch Undulationen Hinweise auf den Volumenstatus und erleichtert Blutentnahmen.
  • Vorhandensein großlumiger peripherer venöser Zugänge ist essentiell für das Management schwerer intraoperativer Blutungen und hat Vorrang vor der Anlage eines zentralvenösen Katheters.
  • Unterstützung für die Akutphase organisieren - in der Regel ein weiterer Arzt und zwei Pflegekräfte.
  • Kommunikation mit dem Operateur ist sehr wichtig für die Diagnose und die Therapieplanung. Ein kurzzeitiges Unterbrechen der OP und Blutstillung durch lokale Maßnahmen kann zur Kreislaufstabilisierung beitragen.

SOP Kopfdaten

Version
1
Gültigkeit
01. Okt. 2016
Alle anzeigen: HK Erfurt
Autor/en
Dr. Beate A. Lenk, D.E.S.A.

Changelog

01.06.2012: SOP neu erstellt (Dr. Beate Lenk)
01.10.2014: SOP überarbeitet (Dr. Achim Spenner)