Gefäßchirurgie Hot

Dr. Christian Icke  
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Allgemeines

  • häufig ältere Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen, hohem patientenseitigen Risikoscore,  dualer Antiaggregation u./o. therapeutischer Antikoagulation ⇒ zur Prämedikation ggf. Rücksprache mit Spangenaufsicht
  • vorsichtige Narkoseeinleitung zum Gewährleisten der hämodynamischen Stabilität bei häufig kardial eingeschränkten Patienten ⇒ ggf. arterielle Druckmessung bei hohem patientenseitigen Risiko
  • Regionalanästhesien primär ultraschallgestützt
  • Intraoperative Heparingabe (meist  5000 IE) auf Anweisung des Operateurs
  • evtl. am Ende Antagonisierung mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs. CAVE: Protamin führt zu Blutdruckabfällen. Deshalb vorsichtige fraktionierte Gabe oder als Kurzinfusion.

 

Spezielle Anästhesie 

1. Arteriovenöse Shuntchirurgie
2. Amputation von Gliedmaßen
3. periphere Gefäßchirurgie
4. Carotischirurgie
5. Aortenchirurgie
   5.1 Rohrprothese, aortobifemoraler Bypass (Y-Prothese), aortounifemoraler Bypass
   5.2 Aortendissektion und rupturiertes Bauchaortenaneurysma
   5.3 EVAR (Endovascular Aortic-aneurysm Repair)
   5.4 TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic-aneurysm Repair)


 

1. Arteriovenöse Shuntchirurgie

  • Standardverfahren: Ultraschallgestützte Blockade des Plexus axillaris (alternativ LSIB)
  • Bei Kontraindikationen oder Ablehnung durch den Patienten ⇒ Allgemeinanästhesie 
  • Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang  (ggf. kann in Rücksprache mit dem Spangen-OA der Dialysekatheter benutzt werden), prä-OP Kalium-Wert beachten, ggf. Kalium-Kontrolle prä/post-OP!

 

2. Amputation von Gliedmaßen

Zur Phantomschmerzprophylaxe sollte - wenn immer möglich - eine Regionalanästhesie erfolgen, und zwar entweder allein oder in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie. Sollte eine Regionalanästhesie nicht möglich sein, kann S-Ketamin zur Anwendung kommen: 1 mg/kg KG als Bolus, danach 0,05 mg - 0,1 mg/kg KG/h für 24 h.

2.1 Zehen-  und Vorfußamputationen 

  • Lateraler Ischiadicusblock und Saphenusblock, ggf. zusätzlich Sedierung oder LM (Allgemeinanästhesie)
  • Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang

2.2 Unterschenkelamputationen 

  • Ischiadicuskatheter LIK/AIK und Saphenusblock, ggf. zusätzlich Sedierung oder LM
  • Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1 venöser Zugang

2.3 Oberschenkelamputationen 

  • Femoraliskatheter und anteriorer Ischiadicuskatheter AIK (Summe beider Katheter max. 12 ml/h), Kombination mit Sedierung oder LM/ITN (Allgemeinanästhesie)
  • Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, 1-2 venöse Zugänge
  • Postoperatives Überwachen auf IMC, da Majoramputation

 

3. periphere Gefäßchirurgie

(Leisten-TEA, Thrombektomien, Crossover-Bypass, periphere Bypässe, axillofemoraler Bypass)

  • ITN, ggf. HbK, 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17 G) 
  • ggf. arterielle Druckmessung bei kardialen Risikopatienten
  • Standardmonitoring mit EKG, NiBP und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, TOF, Cuff-P
  • Intraoperative Heparingabe (meist  5000 IE) auf Anweisung des Operateurs
  • evtl. am Ende Antagonisieren mit Protamin, ebenfalls auf Anweisung des Operateurs. CAVE: Protamin verursacht Blutdruckabfälle. Deshalb vorsichtige fraktionierte Gabe oder als Kurzinfusion.
  • Postoperative Überwachung meist auf IMC

 

4. Carotischirurgie

Das Standardverfahren in unserer Klinik ist die ultraschallgestützte Cervicalblockade, um neurologische Veränderungen schnell, sicher und einfach erkennen zu können. Voraussetzung dafür ist ein kooperativer Patient. 

Bei Kontraindikationen kommt eine Intubationsnarkose zum Einsatz. In diesem seltenen Fall Rücksprache mit Spangen-OA und interdisziplinäre Absprache; evtl. Neuromonitoring mit SEP (TIVA) oder primär operative Shunteinlage (volatile Anästhetika).

Auf jeden Fall ist vor Anästhesiebeginn ein Neurostatus zu erheben und auf dem Karotisprotokoll zu dokumentieren!

  • Standardmonitoring (5-poliges EKG, NiBP und Pulsoxymetrie) sowie eine arterielle Druckmessung
  • 2 iv-Zugänge, wenn möglich alle Zugänge an der zur OP kontralateralen Seite.
  • Lagerung zusammen mit Operateur: leichte Oberkörperhochlagerung mit einer Lagerungsrolle unter den Schulterblättern und Kopf im Kopfring zur Gegenseite gedreht, Arm zur Gegenseite ausgelagert. 

Zur Dokumentation auf dem Narkoseprotokoll gehört auch das Auftreten von Nebenwirkungen der Cervikalblockade (Horner-Syndrom, Bradykardie, Phrenicusparese, Facialisparese, Hustenreiz,…)

Falls die operativen Maßnahmen schmerzhaft oder unangenehm vom Patienten empfunden werden, ist das Infiltrieren eines Lokalanästhetikums durch den Operateur möglich.

Bei starkem Hustenreiz ist die Gabe von Sufentanil (5 µg-weise) oder geringe Dosierung mit Remifentanil-Perfusor (< 0,1 µg/kg KG/min) möglich; Rücksprache mit Spangenaufsicht. CAVE: Sedierender Effekt und mangelnde Kooperation des Patienten, sowie Atemdepression!

4.1 Clamping:

  • Vor dem Clamping der Aa. carotis wird auf Anordnung des Operateurs Heparin gegeben, meist 5000 IE. Es wird ein mit dem Operateur vereinbarter Zielblutdruck für die Clampingphase vereinbart. 
  • Für ca. 2 min wird nun getestet, ob die Versorgung des Gehirns über die restlichen 3 hirnversorgenden Arterien ausreicht ⇒ Achte auf Vigilanz, Sprache und Motorik (Quietscheente). Die neurologische Überwachung und Veränderungen sind auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren!
  • Um die erhaltene Motorik zu überwachen, wird der Patient während des weiteren Verlaufs der Clampingphase aufgefordert, in regelmäßigen Abständen (ca. alle 10 - 20 s) die „Quietscheente“ zu betätigen. Falls es zu einer Veränderung der Neurologie kommt, ist unverzüglich der Operateur zu verständigen, um das weitere Vorgehen zu besprechen, d.h. ggf. Shunteinlage, RR-Anhebung, Intubationsnarkose. 
  • Die Zeiten für die Klemmphase und ggf. Shunteinlage sind auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren!!

4.2 Declamping:

  • Der Blutdruck soll in der Regel auf normotone Werte gesenkt werden, Zielblutdruck in Absprache mit Operateur, ggf. Urapidil 10 mg-weise oder Dihydralazin, falls Urapidil versagt.
  • Auch nach dem Declamping ist die kontinuierliche neurologische Beurteilung (Vigilanz, Sprache, Motorik über Quietscheente) noch für einige Minuten durchzuführen. 
  • CAVE: Hyperperfusionssyndrom, welches aber häufig erst nach einigen Stunden bis Tage auftreten kann
  • Ggf. Antagonisieren mit Protamin auf Anweisung des Operateurs. CAVE: bei Protamin verursacht Blutdruckabfälle. Deshalb vorsichtige fraktionierte Gabe oder als Kurzinfusion.
  • Nach der Operation wird zur engmaschigen neurologische Überwachung vom Narkosearzt das spezielle Karotisprotokoll begonnen und auf die Intensivstation mitgegeben, wo die weitere Dokumentation nach festgelegtem Schema erfolgt. Bei der Übergabe an den Intensivarzt ist der Zielblutdruck, der mit dem Operateur abgesprochen wurde, mitzuteilen und auch auf dem Transport einzuhalten.

 

5. Aortenchirurgie

5.1 Rohrprothese, aortobifemoraler Bypass (Y-Prothese), aortounifemoraler Bypass

  • PDK (cave Gerinnung/Antikoagulation), arterielle Druckmessung in LA, ITN, ZVK, 1-2 großlumige Zugänge (> 16 G), HbK, MS, Cellsaver/MAT, Wärmemanagement mittels Wärmematte und Bairhugger +  Standardmonitoring (5-poliges EKG, Pulsoxymetrie), Temperatur, TOF, Cuff-P, bei größeren Blutverlusten Druckinfusionssystem „Level ONE“ benutzen.
  • PDK nur Testdosis und nicht weiter aufspritzen, s.u.
  • Letalität bei elektiven Operationen 2-5%
  • Die perioperative Todesursache ist in 50% der Fälle ein Myokardinfarkt, der meistens postoperativ auftritt. Daher wird am 1. und 2. postoperativen Tag hs-Troponin kontrolliert.

1. Clamping

  • Bis zum Clamping zurückhaltende Volumengabe, 500 - 1000 ml Kristalloide
  • Vor Clamping Heparingabe nach Anordnung des Operateurs (meist 5000 IE)
  • Anstieg des systemischen vaskulären Widerstandes (SVR) ⇒ Zunahme der Nachlast des linken Ventrikels ⇒ ggf. Anstieg des systolischen Blutdrucks ⇒ auf ausreichende Narkosetiefe achten, blutdrucksenkende Medikamente sind selten erforderlich
  • Cave bei Linksherzinsuffizienz ⇒ Abfall von Blutdruck/ Herzzeitvolumen bis hin zum Linksherzversagen
  • Während der Abklemmphase ist die Urinauscheidung unzuverlässig zu verwerten ⇒ keine Diuretikagabe
  • während der Clampingphase bis zum Declamping ca. 1000 - 1500 ml Kristalloide plus Volumenverluste

2. Declamping

  • Abfall des SVR ⇒ Relativer Volumenmangel durch Umverteilung in die wiedereröffnete untere Strombahn ⇒ vor Declamping auf ausreichende Volumengabe achten s.o.
  • ggf. vorsichtiges Abflachen des Anästhesieniveaus ⇒ aber Gefahr der intraoperativen Wachheit
  • Declamping erfolgt in Absprache mit Operateur, dieser informiert ca. 5 min vorher den Anästhesisten
  • Meist ist ein deutliches Erhöhen der Kathecholamindosierung nötig, um vor dem Declamping den Zielblutdruck von 150 mmHg zu erreichen; ggf. Bolusgaben von NA nötig, bei massivem RR-Abfall im Rahmen des Declampings erfolgt ein erneutes Clamping bzw. manuelle Drosselung durch die Operateure ⇒ Kommunikation!!
  • Die Klemmzeit ist auf dem Anästhesieprotokoll zu dokumentieren, da steigende Letalität bei > 45 min.
  • Ggf. Antagonisieren des Heparineffekts mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs. CAVE: Protamin verursacht Blutdruckabfälle. Deshalb vorsichtige fraktionierte Gabe oder als Kurzinfusion.
  • Den PDK erst nach Wiedereröffnung der Aortenstrombahn ohne sichtbare Blutungsquelle und moderaten Kathecholamindosen aufspritzen!!

5.2 Aortendissektion und rupturiertes Bauchaortenaneurysma

  • Letalität bei 50-70%
  • Notfalleingriff mit sehr hohem Risiko, Fach-/Oberarzt zwingend anwesend
  • Blutdruckspitzen vermeiden und präoperativ systolisch bei 80 - 100 mmHg halten, sonst Gefahr der Perforation; ggf. Urapidil-Perfusor; schonender Transport und Umlagerung 
  • Lagerung auf Wärmematte, Bairhugger, Druckinfusionssystem „Level ONE“, Cellsaver vorbereiten
  • Einleitung der Allgemeinanästhesie erst im OP-Saal, wenn die Operateure steril am Tisch stehen und der Patient steril abgedeckt wurde. Das verschafft Zeit, um eine arterielle Blutdruckmessung in LA vor der Einleitung zu legen; dies sollte aber nicht den Beginn der OP verzögern, so dass eventuell auch eine Einleitung ohne arterielle Blutdruckmessung erfolgen kann. Cellsaver und zwei großlumige Zugänge sind Pflicht, da sehr häufig nach Anästhesieeinleitung durch Wegfall des Muskeltonus eine Aneurysmaruptur auftritt.
  • Induktion als Rapid Sequence Induction unter Kathecholaminperfusor, danach Ergänzen des Standardmonitoring (5-poliges EKG, NiBP/APB, Pulsoxymetrie) mit ZVK, ggf. Shaldonkatheter, MS, Temperatursonde, Cuff-P, (HbK)
  • Erstes operatives Ziel ist das Klemmen der Aorta oberhalb des Aneurysmasacks, bis dahin ist mit großen Blutverlusten zu rechen ⇒ Cellsaversauger
  • Heparingabe auf Anweisung des Operateurs
  • Clamping und Declampingphase ähnlich wie bei elektiven Eingriffen, Volumengabe über Level ONE an Blutverlust anpassen, großzügige Gabe von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten sowie Gerinnungspräparaten. 
  • CAVE: letale Trias = Anämie, Hypothermie, Azidose
  • Postoperative Behandlung auf Intensivstation, dort evtl. PDK-Anlage (intraoperative Heparingabe)

5.3 EVAR (Endovascular Aortic-aneurysm Repair)

  • Eingriff in der Angiographie bzw. im Hybrid-OP
  • ITN, arterielle Druckmessung, HbK, 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17 G)
  • Remifentanil-Perfusor, doppelte Perfusorleitungen!
  • Standardmonitoring mit EKG, Art. DM und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, TOF, Cuff-P
  • Auf Wärmemanagement mit Wärmedecke und Bairhugger achten
  • auf Anweisung des Operateurs intraoperative Heparingabe, meist 5000 IE; evtl. postoperativ Antagonisieren mit Protamin ebenfalls auf Anweisung des Operateurs.
  • Zum Ausmessen der Prothese und Freisetzen der Prothese erfolgt intraoperativ auf Anweisung der Operateure eine oder mehrere Angiographien in Apnoe.
  • Postoperative Überwachung auf IMC oder Intensivstation

5.4 TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic-aneurysm Repair)

  • Eingriff in der Angiographie bzw. im Hybrid-OP
  • ITN, arterielle Druckmessung rechts!, 6F-Schleuse V. jugularis interna rechts und Einschwemm-Schrittmacher, HbK, 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (≥ 16 G)
  • Remifentanil-Perfusor, doppelte Perfusorleitungen!
  • Standardmonitoring mit EKG, NIBP + arterielle Druckmessung und Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, TOF, Cuff-P
  • Auf Wärmemanagement mit Wärmedecke und Bairhugger achten
  • Arterienanlage rechts, da oft zweite operative Schleuse über A. brachialis links oder Überstenten der A. subclavia links 
  • Platzieren und Testen des transvenösen Einschwemm-Schrittmachers nur unter Supervision (Spangen-OA oder Kardiologe)
  • Bei Vorhandensein eines implantieren SM oder ICD ⇒ Rücksprache mit Kardiologen
  • auf Anweisung des Operateurs intraoperative Heparingabe, meist 5000 IE; evtl. postoperativ Antagonisieren mit Protamin, ebenfalls auf Anweisung des Operateurs. 
  • Zum Ausmessen der Prothese und Freisetzen der Prothese erfolgt intraoperativ eine oder mehrere  Angiographien in Apnoe auf Anweisung der Operateure.
  • Zum Entfalten der Prothese wird ein Overpacing des Herzens mittels des gelegten Schrittmachers zum funktionellen Herzstillstandes (HF = 200 - 220/min) benötigt. Dies darf nur unter Supervision durch Spangen-OA oder Kardiologe erfolgen.
    • Grundlage: die thorakale Aorta hat eine elastische Eigenschaft, um die Windkesselfunktion zu erfüllen. Durch diese Windkesselfunktion/ Pulswelle kann die Prothese beim Freisetzen verrutschen. Deshalb Overpacing ohne Auswurf des Herzens und Mitteldruck < 60 mmHg für 5 - 10 s auf Anweisung des Operateurs.
  • Postoperatives Überwachen auf Intensivstation
  • der Schrittmacher kann schon am Ende der OP entfernt werden, die Schleuse kann als zentraler Volumenzugang noch belassen werden.

SOP Kopfdaten

Version
4
Gültigkeit
31. Aug. 2017
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Michael Olbrecht

Changelog

31.08.2007: SOP überarbeitet (Dr. Michael Olbrecht)
31.08.2009: SOP überarbeitet (Dr. Michael Olbrecht)
31.08.2011: SOP überarbeitet (Dr. Christian Icke)
31.08.2015: SOP überarbeitet (Jan-Mike Mertens, D.E.S.A.)