Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie

Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie Hot

Dr. Christian Icke  
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1.   Allgemeine Grundsätze

2.   Vorbereitung
2.1 Prämedikation
2.2 Monitoring und Lagern
2.3 Relaxantien
2.4 ZVK-Anlage
2.5 Atemwegsicherung

3.   Spezielle Eingriffe
3.1 Häufige Eingriffe
3.2 Tumor-Operationen mit myokutaner Lappenplastik („Radialislappen“, „Rektus-Lappen“, „mikrovaskulierte Lappenplastik“)
3.3 Eingriffe bei Kindern

4.   Postoperative Schmerztherapie


 

 

 

1. Allgemeine Grundsätze

Das Spektrum in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) reicht von der einfachen Fadenentfernung beim gesunden Säugling bis zur zwölfstündigen Tumor-OP beim alten, multimorbiden Patienten. Da direkt an den Atemwegen bzw. in unmittelbarer Nähe operiert wird, gilt deren Sicherung besondere Aufmerksamkeit.

 

2. Vorbereitung

2.1 Prämedikation

  • Es gelten die allgemeinen Grundsätze zur Prämedikation.

  • Besonders wichtig ist die Beurteilung des Atemweges und die genaue Dokumentation auf dem Anästhesieprotokoll: Mallampati-Klassifikation, Mundöffnung, vorhandene Tumoren, Narbenbildung nach vorangegangenen Operationen.

  • Alte Anästhesieprotokolle müssen gesichtet und etwaige Besonderheiten dokumentiert werden. Es ist großzügig über fiberoptische Wachintubation aufzuklären.

  • Bei Tumorpatienten ist des Weiteren auf umfangreiche Komorbidität zu achten, insbesondere Lungen- und Lebererkrankungen bei Zigaretten- und Alkoholkonsum in der Anamnese incl. drohendem Alkoholentzugsdelir, reduzierter Allgemeinzustand bis hin zur Tumorkachexie.

 

2.2 Monitoring und Lagern

Alle Patienten werden direkt nach Ankunft im Einleitungsraum aktiv gewärmt und erhalten nach Einleiten der Anästhesie eine Temperaturmessung.

  • Die Patienten werden auf einem MKG-Tisch mit frei verstellbarem Kopfteil gelagert. Vor geplanter Intubation verbesserte Jackson-Position herstellen.
  • Nach dem Anschluß an das „Standard-Monitoring“ werden die Flexülen am linken Arm angelegt. Ausnahme: Lappenentnahme vom linken Unterarm!
  • Die Augen werden mit Augensalbe und je nach Eingriff mit Augenpflaster geschützt.
  • Da intraoperativ kein Zugang mehr zum Patienten besteht („Anästhesie auf Distanz“), ist auf ein sorgfältiges Fixieren der EKG-Klebchen zu achten. Weiterhin muss auf eine feste Verbindung zwischen Tubus, Y- bzw. M-Stück und Schläuchen sowie auf deren zusätzliche Fixation mittels Heftpflaster geachtet werden.
  • Fällt aufgrund von Manipulationen die RR-Messung am Arm aus („Bauch des Operateurs“), kann alternativ auch am Unterschenkel gemessen werden. Achtung: falsch niedrige Diastole.
  • Relaxierte Patienten werden immer mittels Realxometrie überwacht.

 

2.3 Relaxantien

  • Generell kann in Abhängigkeit des operativen Eingriffs und unter Beachten entsprechender Kontraindikationen das an unserer Klinik vorgehaltene Spektrum an Muskelrelaxantien eingesetzt werden.
  • Die Indikation zur Relaxation/ Nachrelaxation sollte immer überprüft werden. Viele Operationen erfordern KEINE Muskelrelaxation.
  • Bei extraoralen Eingriffen mit Darstellen von Fazialisästen mittels Nervenstimulator kommt die relaxansfreie Anästhesieeinleitung wie in der SOP Allgemeinanästhesie beschrieben zur Anwendung.
  • Ob ein Nervenstimulator eingesetzt wird, ist im Regelfall im SAP verzeichnet. Im Zweifelsfall immer Rücksprache mit dem Operateur halten.
  • Die relaxansfreie Intubation ist nur in tiefer Narkose möglich, sonst besteht die Gefahr der erschwerten Maskenbeatmung/ Intubation bzw. drohen Komplikationen wie Laryngo- und Bronchospasmus!
  • Ungeübte führen die relaxansfreie Einleitung nur in Gegenwart des zuständigen Fach-/ Oberarztes durch!
  • Gelingt eine Intubation ohne Muskelrelaxans nicht, kann alternativ unter Beachten der Kontraindikationen mit Mivacurium oder Atracurium gearbeitet werden.
  • Unmittelbar vor OP-Beginn und vor Einsatz des Nervenstimulators ist dann ein neuromuskuläres Monitoring mittels Relaxometer und ggf. Antagonisieren des Relaxans obligat. Zeitpunkt und gemessener TOF- bzw. DBS-Wert sind auf dem Anästhesieprotokoll zu dokumentieren.

 

2.4 ZVK-Anlage

 

2.5 Atemwegsicherung

  • Das Sichern der Atemwege erfolgt regelhaft durch orale oder nasale Intubation.
  • Larynxmasken finden in der MKG-Chirurgie keine Anwendung.
  • Dem OP-Plan im SAP ist das Vorgehen zu entnehmen:
  • ITN oral ⇒ Standardvorgehen
  • ITN nasal ⇒ nasale Intubation mit speziell geformten Tuben (RAE-Tubi)
  • ITN oral mittig, links, rechts ⇒ Anwendung von anatomisch geformten RAE-Tubi
  • Primäre Tracheotomie ⇒ Intubation mit Magill-Tubus
  • Fiberoptische Wachintubation ⇒ siehe SOP Allgemeinanästhesie
  • Submentale Ausleitung ⇒ Intubation mit Woodbridge-Tubus

Vorgehen nasale Intubation:

  • Einbringen von Nasenspray/ Nasentropfen in beide Nasenlöcher zum Abschwellen
  • Präoxygenieren
  • Medikamentöse Anästhesieeinleitung
  • Maskenbeatmung, ggf. Relaxation, falls nötig Guedel-Tubus verwenden
  • Dehnen eines Nasenlochs mit kleinem Finger, dabei im unteren Nasengang bleiben
  • Einführen des anatomisch geformten RAE-Tubus in den unteren Nasengang des zuvor aufgedehnte Nasenloches
  • Vorsichtiges Vorschieben des Tubus bis zum deutlichen Widerstandsverlust (dann ist der Tubus hinter dem weichen Gaumen hervorgetreten)
  • Laryngoskopie: unter Sicht weiteres Vorschieben des Tubus durch die Stimmritze in die Trachea unter Einsatz der Magill-Zange
    Achtung: Cuff NICHT mit der Magill-Zange fassen, Gefahr der Cuffbeschädigung
  • Blocken des Tubuscuff, Lagekontrolle und Fixation
  • bei Leckage V.a. Cuffdefekt, ggf. Umintubation
  • vor Extubation sorgfältiges Absaugen der Atemwege

 

3. Spezielle Eingriffe

3.1 Häufige Eingriffe

  • Bei der Anästhesieführung kommen unabhängig vom Eingriff die allgemeinen Grundsätze der Allgemeinanästhesie zur Anwendung. Im Regelfall wird eine balancierte Anästhesie mit Desfluran und Sufentanil durchgeführt, bei unbefriedigendem Opiateffekt kann das Fortsetzen der Anästhesie mit Remifentanil sinnvoll sein.
  • Die notwendige Anzahl venöser Zugänge muss vor OP-Beginn geschaffen und mit Verlängerungen versehen werden, da intraoperativ der Zugang zum Patienten eingeschränkt bis unmöglich ist.
  • Die Notwendigkeit einer Relaxierung sollte individuell überprüft und die Indikation zur Relaxierung zurückhaltend gestellt werden.
  • Bei Einsatz von Nervenstimulatoren muss der Patient relaxansfrei narkotisiert werden.
  • Bei allen Eingriffen ist auf ein sorgfältiges Lagern des Patienten mit Abpolstern der Nervenaustrittspunkte zu achten.
  • Falls notwendig, wird die Rachentamponde durch den Operateur gelegt.
  • Gemeinsam mit dem Operateur erfolgt das „Aufrüsseln“. Danach müssen die Konnektionsstellen zwischen Tubus und Anästhesiegerät gesichert und die Beatmungsschläuche mit Zugentlastung fixiert werden.

 

Zahn-OP:
  • häufig nicht kooperative und/oder multimorbide, ältere Patienten
  • Standardmonitoring
  • 1 Flexüle
  • nasale Intubation oder Stand by
Mittelgesichtsfrakturen: Achtung: schwieriger Atemweg, schwierige Intubation, Aspirationsgefahr, Kontraindikation für nasale Intubation! Frühzeitig Rücksprache mit zuständigem Ober-/ Facharzt
  • Einteilung in laterale und zentrale Frakturen mit Spektrum von der isolierten Jochbeinfraktur bis zur instabilen Le Fort III – Fraktur
  • Standardmonitoring
  • 1 - 2 Flexülen
  • bei längerer OP-Dauer: HBK, Temperaturmessung, aktive Erwärmung
Unterkieferfrakturen: Achtung: schwieriger Atemweg, schwierige Intubation, Aspirationsgefahr, Kontraindikation für nasale Intubation! Frühzeitig Rücksprache mit zuständigem Ober-/ Facharzt, evtl. fiberoptische Wachintubation
  • eingeschränkte Mundöffnung beachten
  • intermaxilläre Verschnürung vor Beginn der Narkose lösen
  • Standardmonitoring
  • 1 Flexüle
  • bei postoperativer Verschnürung auf sorgfältige PONV-Prophylaxe achten
Für den Fall einer Notintubation hängt im AWR über dem „Spritzenwagen“ eine Drahtschere zum Öffnen der intermaxillären Verschnürung.
Umstellungsosteotomien:
  • am häufigsten als bimaxilläre Umstellungsosteotomie (BIMAX)
  • betrifft meist junge, gesunde Patienten
  • Standardmonitoring
  • mindestens 2 großlumige Flexülen (Blutungsgefahr)
  • nasale Intubation, Aufrüsseln
  • HBK
  • Temperaturmessung
  • zum OP-Ende Anlage einer Ernährungssonde durch die MKG-Chirurgen

 

3.2 Tumor-Operationen mit myokutaner Lappenplastik („Radialislappen“, „Rektus-Lappen“, „mikrovaskulierte Lappenplastik“)

Bei plastischer Deckung von Gewebedefekten im Rahmen der chirurgischen Therapie von malignen Tumoren finden mikrochirurgische revaskulierte freie Lappenplastiken Anwendung. Diese freien Lappen reagieren besonders empfindlich auf vasoaktive Substanzen, z. T. auch mit langanhaltendem Vasospasmus, der das OP-Ergebnis gefährden kann. Um diese Gefahr zu umgehen, wird der Versuch unternommen, den Patienten perioperativ ohne den Einsatz von vasoaktiven Substanzen zu betreuen. Die Patienten sind häufig multimorbide mit Alkohol- und/oder Nikotinabusus.

Wesentliche Ansatzpunkte dieses Konzeptes dienen der Aufrechterhaltung eines ausreichenden HZV durch Volumensubstitution und adäquate Herzfrequenz sowie dem gezielten Monitoring zum Vermeiden von kardiovaskulären Komplikationen.

Folgende Maßnahmen sind einzuhalten:

  1. präoperativ Klärung des „Lappenarmes“, ist immer markiert
  2. EKG-Monitoring mit ST-Streckenanalyse
  3. Gabe von 1 g Tranexamsäure als Kurzinfusion vor Anästhesieeinleitung
  4. Anlage einer arteriellen Druckmessung
  5. Anlage eines Harnblasenkatheters
  6. Temperatur-Monitoring + Vermeiden von Wärmeverlusten sofort ab Eintreffen im OP
  7. Verabreichen der Antibiose unmittelbar nach Anlage des i.v. Zuganges und nach 4 Stunden
  8. Definition von Ziel-MAD + Ziel-Herzfrequenz in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil des Patienten mit dem verantwortlichen Fach-/ Oberarzt
  9. Anlage mehrerer großlumiger Flexülen, alternativ ZVK in V. femoralis + großlumige Flexüle (immer bei Radialislappen)
  10. frühzeitige Flüssigkeitstherapie mit dem Ziel „hochnormaler Volumenstatus“
  11. stündliche Diuresekontrolle, Ziel ≥ 0,5 ml/kgKG/h
  12. ca. alle 2 - 3 h art. BGA incl. Laktat
  13. nach 4 h Kontrolle von kleinem BB, Elektrolyten, Gerinnung
  14. Ziel-Hk ≥ 30%, so lange anhaltende Bluverluste zu erwarten sind
  15. Ziel ist der vollständige Verzicht auf Noradrenalin. Sollte dennoch der Einsatz notwendig werden, ist die Indikation vom verantwortlichen Fach-/ Oberarzt zu stellen.
  16. Die Dosierung von NA erfolgt nach Rücksprache mit OA/FA unter Beachten des vereinbarten Ziel-MAD
  17. postoperativ Heparingabe: 10.000 - 15.000 IE Heparin/24 h für 3 d, unabhängig von PTT. Bitte Angaben auf dem OP-Bericht beachten.
  18. postoperativ Verlegung auf INT1/3 nach Rücksprache mit dem Bettenkoordinator und in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen/ perioperativem Verlauf

Es ist hilfreich, sich als betreuender Anästhesist die folgende Checkliste Lappenoperationen auszudrucken und abzuarbeiten. Die Checkliste wird Teil der Patientenakte.

Postoperative Betreuung

  • regelrechter OP-Verlauf, kein bis wenig NA-Bedarf, keine bis kaum Begleiterkrankungen: Pat. postop. ausleiten, AWR FMK-OP, postop. IMC
  • perioperativ anhaltend hoher NA-Bedarf, großer Volumenbedarf, postoperative Hypothermie o.ä.: Pat. intubiert, sediert und kontrolliert beatmet auf INT1/3

 

3.3 Eingriffe bei Kindern

Die häufigsten Eingriffe im Kindesalter sind Spaltoperationen und entsprechende Folgeeingriffe (Fadenentfernung), Entfernen kariöser Zähne und seltener Kraniodysostosen. Es finden die allgemeinen Aspekte der Anästhesie im Kindesalter Anwendung . Es werden besonders lange Beatmungsschläuche und „Gänsegurgeln“ verwendent, die zu einer deutlichen Totraumvergrösserung führen. Dem ist durch ein entsprechendes Anpassen der Beatmungsparameter (AZV erhöhen) und engmaschige Blutgasanalysen Rechnung zu tragen.

Fadenentfernungen, auch nach LKGS-Operationen:
  • Standardmonitoring (EKG, RR-Messung, Sauerstoffsättigung)
  • Kinderschläuche ohne Verlängerung
  • Maske mit Sevofluran, ggf. Guedl-Tubus
  • alternativ ITN
  • KEINE LM. Dislokation durch Operation wahrscheinlich!
  • Anwesenheit eines erfahrenen Anaesthesisten erforderlich
Spaltoperationen:
  • Standardmonitoring (EKG, RR-Messung, Sauerstoffsättigung)
  • Maskeneinleitung mit Sevofluran
  • i.v.-Zugang
  • orale Intubation
  • beim Einsatz von Mundsperren ausschließliches Verwenden von Woodbridge-Tuben, da diese nicht abknicken können
  • Cuffmanometer
Kraniodysostosen:
  • Standardmonitoring
  • Maskeneinleitung mit Sevofluran
  • 2 - 3 i.v.-Zugänge
  • orale Intubation mit Woodbridge- oder Vygon-Tubus
  • Medikamente: Sufenta, Desfluran
  • Temperaturmessung und aktive Wärmung (Bair Hugger)
  • bei intraoperativem Blutverlust großzügig kapilläre Hb-Kontrollen
  • postoperativ Überwachung

 

4. Postoperative Schmerztherapie

Zur postoperativen Schmerztherapie wird auf das Kapitel „Schmerztherapie bei Kindern“ verwiesen.

 
Erwachsene mit Knocheneingriffen (zu erwartende stärkste Schmerzen)
  • Oxycodon 2 x 10 mg (< 80 kgKG) bzw.
  • Oxycodon 2 x 20 mg (ab 80 kgKG)
  • Ibuprofen 2 x 400 mg
  • Pantoprazol 1 x 40 mg
  • bei Schmerzspitzen 1 Tbl. Morphin akut
 
Erwachsene mit Weichteileingriffen (zu erwartende weniger starke Schmerzen)
  • Ibuprofen 2 x 400 mg
  • Pantoprazol 1 x 40 mg
  • bei Schmerzspitzen 1 Tbl. Morphin akut
 
Kinder
  • Ibuprofensaft 10 mg/kg 8 stündlich, zugelassen ab 7 Monaten
  • Kontraindikatrionen: allergisches Asthma, Ulcus ventriculi
  • Zur Prophylaxe von PONV erhalten alle Kinder ab dem 3. LJ bei Anästhesieeinleitung Dexamethason 0,15 mg/kg iv. (max. 4 mg)

Das Ende der Schmerztherapie legt der behandelnde Kieferchirurg während der täglichen Visite fest.

SOP Kopfdaten

Version
4
Gültigkeit
01. Sep. 2017
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Andrea Thotz

Changelog

01.05.2005: SOP überarbeitet (Dr. Andrea Thotz)
01.05.2007: SOP überarbeitet (Dr. Beate A. Lenk)
01.05.2010: SOP überarbeitet (Dr. Friederike Reichstein)
01.05.2013: SOP überarbeitet (Diane Marschall)
01.09.2015: SOP überarbeitet (Diane Marschall)