Thoraxchirurgie Hot

Dr. Christian Icke  
6383   0   1   0   0  
Abb. 1 zu Abschnitt "2.1.3 Seitlagerung": Bronchoskopische Lagekontrolle

1.        Allgemeines

2.        Spezielles
2.1      Anästhesiologische Besonderheiten in der Thoraxchirurgie
2.1.1   DLT-Intubation
2.1.2   Bronchusblocker
2.1.3   Seitlagerung
2.1.4   Ein-Lungen-Ventilation (ELV)
2.2      Beeinflussung der Hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion (HPV) 
2.3      Beatmungseinstellungen der ELV
2.4      Stufenschema zum Verbessern der Oxygenierung
2.5      Anästhesieausleitung

3.       Spezielle Operationen
3.1     Implantation von Port und Schrittmacher
3.2     Implantation von ICD
3.3     Portexplantation, Schrittmacher- und ICD-Explantation
3.4     VATS/VATC (Video-assistierte Thorakoskopie, Video-assistierte Thorakoskopische Chirurgie)
3.5     Thorakotomie
3.6     Mediastinoskopie
3.7     Sternotomie und transsternale Thorakotomie
3.8     Sympathektomie
3.9     Axilläre Lymphknotenresektion
3.10   Bronchoskopie
3.11   Thermoablation pulmonaler Raumforderungen

 


 

1. Allgemeines

Neben kleineren Eingriffen wie Port-, Schrittmacher- und ICD-Implantationen sind Lungentumore und Metastasen anderer Primärtumore die häufigste Indikation für thoraxchirurgische Eingriffe.

Nach Ausdehnung des Tumors unterscheidet man atypische Lungenresektionen, Keilresektionen (Resektion ohne Einhalten anatomischer Grenzen), Segmentresektionen (Resektion entlang der Segmentgrenzen), Lobektomien und Pneumektomien.

Unklare pleurale Prozesse, Pleuraergüsse und Pneumothoraces stellen Indikationen zur Thorakoskopie dar.

Bei zahlreichen thoraxchirurgischen Operationen besteht die Indikation zur Doppellumenintubation.

 

2. Spezielles 

2.1 Anästhesiologische Besonderheiten in der Thoraxchirurgie

2.1.1 Doppellumentubus (DLT)-Intubation

  • Größe
    • Frauen: Standardgröße 37 Ch.; ggf. Ausweichen auf 35 Ch oder 39 Ch
    • Männer: Standardgröße 39 Ch.; ggf. Ausweichen auf 37 Ch oder 41 Ch
  • Standard: linksläufiger DLT
  • Führungsstab befindet sich im endobronchialen Lumen (blau)
  • endobronchialen Lumen zeigt zunächst nach oben
  • nach Passage der Stimmbänder mit der Tubusspitze Führungsstab entnehmen
  • Drehung des DLT um 90° nach links, weiteres Vorschieben bis zum Auftreten eines leichten, federnden Widerstandes
  • Blockung des Cuffs, Anschluß an Y-Konnektor und Auskultation

Ventilation

  • Blocken beider Cuffs: Ventilationsgeräusche bds.
  • bronchiales Lumen (blau) abgeklemmt: Ventilationsgeräusch nur rechts
  • tracheales Lumen (tracheal) abgeklemmt: Ventilationsgeräusch nur links
  • Der blaue, bronchiale Cuff wird nur zur auskultatorischen Lagekontrolle, brochoskoppischen Lagekontrolle und zur Einlungenventilation geblockt. Sonst ist der bronchiale Cuff zu entblocken, um Druckschäden an der bronchialen Wand zu verhindern. 

2.1.2 Bronchusblocker

Bronchusblocker werden angewendet bei anatomischen Kontraindikationen für einen DLT, z.B. trachealstenosen, bei Kieferklemme und nasaler Intubation, bei Seitentrennung über bereits liegenden ETT, bevorzugt aber bei Kindern unter 8 - 10 Jahren.

Sie bestehen aus einem dünnen Katheter mit einem endständigen, aufblasbaren Ballon. Sie werden außer- und innerhalb eines Endotrachealtubus unter fiberoptischer Sicht in den Haupt- oder Lappenbronchus des abzuriegelnden Lungenabschnittes eingeführt.

2.1.3 Seitlagerung

Cave: Gefahr der Plexusschädigung bei Abduktion des obenliegenden Armes über 90°, Gefahr der Druckläsion des Nervus ulnaris. Am untenliegenden Arm Gefahr der Kompression der Arteria axillaris sowie der Druckschädigung des Nervus ulnaris.

  • Vermindern des venösen Rückstroms zum Herzen, damit Abfall des HZV und Gefahr der Hypotonie
  • Die abhängige Lunge wird vermehrt perfundiert (60% der Gesamtperfusion) und vermindert ventiliert ⇒ Gefahr der Bildung von Atelektasen, eines verstärkten Transsudats und von Ödemen.
  • Nach sorgfältiger Lagerung erfolgt eine fiberoptische Lagekontrolle des DLT (FiO2 1,0) mit Tracheoskop oder kleinem Bronchoskop und Fixierung des Tubus (siehe Abb. 1). 
    • tracheal: Carina muß sichtbar sein; im linken Hauptbronchus kann geblockter endobronchialer Cuff als Sichel sichtbar sein
    • bronchial: Identifikation des linken Oberlappens

2.1.4 Ein-Lungen-Ventilation (ELV)

  • führt zur Erhöhung des Rechts-Links-Shunts, da das Blut der
    nicht beatmeten Lunge ohne Sauerstoffaufsättigung zum linken Herzen zurückfließt (PaO2 sinkt, CO2 bleibt wegen besserer Diffusionseigenschaften nahezu konstant).
  • die hypoxisch pulmonale Vasokonstriktion (HPV, Euler Liljestand 1946) leitet über lokale Erhöhung des vaskulären Widerstands der nicht beatmeten Lunge den Blutfluß zur ventilierten Lunge um ⇒ Reduktion des Rechts-Links-Shunts von ca. 40-50% auf ca. 20%. 

2.2 Beeinflussung der HPV

  • Vasodilatantien (Nitroprussid-Na, Nitrogycerin, Prostaglandine, Prostacyklin) und Calciumantagonisten (Verapamil, Nifedipin) schwächen HPV ab
  • Injektionsanästhetika und Opioide beeinflussen die HPV nicht
  • Inhalationsanästhetika in höheren Dosen vermindern die HPV
  • PEEP der ventilierten Lunge führt über eine Erhöhung des Gefäßwiderstands zur Verminderung der HPV 

2.3 Beatmungseinstellungen der ELV

  • zunächst FiO2 0,8; bei guter Oxygenierung schrittweise Reduktion bis FiO2  0,5
  • Tidalvolumen 5 (bis maximal 6) ml/kg KG,
  • Atemfrequenz leicht erhöht (14 - 18 min-1),
  • PEEP primär 5 cmH2O
  • Optimierung des I:E-Verhältnis nach Atemkurven. 
  • Ziel:
    • Pplat < 30 cmH2O halten
    • um dies zu erreichen ist eine geringe permissive Hyperkapnie (etCO2 5,0 - 5,5 kPa) tolerabel
  • Kontrolle der Blutgaswerte ca. 15 min nach Beginn ELV

2.4 Stufenschema zum Verbessern der Oxygenierung

  1. Absaugen, danach manuelles Blähen der beatmeten Lunge
  2. PEEP der ventilierten Lunge erhöhen 5 ⇒ 8 ⇒ 10 bis maximal 12 cmH2O
  3. FiO2 erhöhen bis 1,0
  4. CPAP von 5 cmH2O auf die nicht ventilierte Lunge geben, 
    PEEP-Ventil auf entsprechendes Lumen aufsetzen und über den Schlauch 5 l/min O2zuführen, ggf. schrittweises Erhöhen des CPAP bis 10 cmH2O
  5. Intermittierend Zwei-Lungen-Ventilation
  6. Ggf. Drosseln der Arteria pulmonalis durch Chirurgen, um den Shunt zu reduzieren
  7. Jet-Ventilation auf die nicht ventilierte Lunge

Nach Lungenteilresektionen wird kurz vor Thoraxverschluß die Dichtheit der Bronchusnähte anhand der H2O-Probe überprüft. Nach Füllen des Thorax mit angewärmter NaCl-Lösung wird die Lunge manuell gebläht. Luftblasen zeigen undichte Bronchusnähte an.

Am OP-Ende manuelles Blähen der gesamten Lunge unter der Sicht des Chirurgen, um Atelektasen zu verhindern. In die Pleurahöhle eingelegte Thoraxdrainagen (Sog 20 cmH2O) werden an die Saugung angeschlossen. 

CAVE: Bei Pneumektomien wird kein Sog angelegt, da das zur Mediastinalverlagerung mit erheblicher Behinderung der Herztätigkeit führen kann.

2.5 Anästhesieausleitung

  • Am OP-Ende bei unkompliziertem Verlauf Extubation des Patienten
  • Ist eine Verlegung des beatmeten Patienten auf Intensivstation erforderlich, muss der Patient umintubiert werden (Rücksprache Spangen-OA und Info an Intensivstation)
  • Zum Transport Thoraxdrainagen von Saugung diskonnektieren, Drainagen nicht abklemmen
  • Bei Pneumektomien nicht an den Thoraxdrainagen saugen

 

3. Spezielle Operationen

3.1 Portimplantationen, Schrittmacherimplantationen

  • Eingriffe primär in Lokalanästhesie, ggf. stand by 
  • bei mangelnder Kooperation oder Aggregat subpectoral ⇒ in Sedierung oder Allgemeinanästhesie
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2)
  • 1 iv-Zugang, präoperative Antibiose durch Anästhesisten

3.2 ICD-Implantationen, Aggregatwechsel

  • Die ICD werden nur sehr selten getestet, deshalb auch hier Eingriffe primär in Lokalanästhesie, ggf. stand by
  • bei mangelnder Kooperation in Sedierung oder Allgemeinanästhesie
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2)
  • 1 iv-Zugang, präoperative Antibiose durch Anästhesisten

3.3 Portexplantationen, Schrittmacher- oder ICD-Explantationen

  • Lokalanästhesie oder Vollnarkose in Rücksprache mit Operateur
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2)
  • 1 iv-Zugang, präoperative Antibiose durch Anästhesisten

3.4 VATS/VATC (Video-assistierte Thorakoskopie/ Video-assistierte Thorakoskopische Chirurgie)

  • Sowohl kleinere Eingriffe (Pleurodese, PE), als auch größere Eingriffe (atypische Resektionen, Segmentresektionen, Lobektomien) möglich
  • Lagerung auf Wärmematte 
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + Cuff-Druck, Temperatursonde
  • Doppellumentubus
  • 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17 G) 
  • ggf. Art. DM bei kardialen Risikopatienten 
  • Seitenlagerung, OP-Seite oben
  • Zugänge wenn möglich am unten liegenden Arm
  • postoperativ zurück auf Thoraxnormalstation
  • VATS-Lobektomien: 
    • zusätzlich HbK, arterielle Druckmessung, postoperative Überwachung auf IMC
    • Bei Konversion zur Thorakotomie: Info an Spangen-OA, postoperativ PDK und Verlegung auf Intensivstation

 3.5 Thorakotomien

  • Lagerung auf Wärmematte
  • Thorakaler PDK, bevorzugt Th 5/6
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + arterielle Druckmessung, Cuff-Druck, Temperatursonde
  • Doppellumentubus, 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17 G), HbK
  • Volatiles Anästhetikum (Desfluran) zum Aufrechterhalten, bei großer Leckage Wechsel zur TIVA (Propofol).
  • Seitenlagerung, OP-Seite oben
  • Zugänge wenn möglich am unten liegenden Arm
  • Da nur linksseitige DLT verwendet werden, muss der Operateur bei einer Pneumektomie links vor Absetzen des Hauptbronchus darauf hingewiesen werden, dass der Tubus zurückgezogen werden muss. In diesem Fall ⇒ endotracheales Absaugen, beide Cuffs entblocken und dabei nicht ventilieren (Beatmungsgerät ⇒ Modus Spontanatmung) 
  • Unter fiberoptischer Kontrolle über bronchiales Lumen den DLT soweit mobilisieren, bis Carina darstellbar ist. Danach Blocken des trachealen Cuffs. Ventilation über beide Lumen forsetzten.
  • Postoperative Überwachung auf Intensivstation

3.6 Mediastinoskopien

  • Lagerung auf Wärmematte
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + Cuff-Druck, Temperatursonde
  • Meist reicht ein normaler ETT (Rücksprache mit Operateur)
  • 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 17 G), 
  • bei geplanter abschließende Bronchoskopie ⇒ TIVA wegen Jetventilation
  • wenn starre Bronchoskpie nach Mediastinoskopie geplant ist: ⇒ Extubation des Patienten im OP. Darauf achten, dass für starre Bronchoskopie alles vorbereitet ist
  • TIVA weiterführen

3.7 Sterniotomien und transsternale Thorakotomien

  • Lagerung auf Wärmematte
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2) + arterielle Druckmessung, HbK, Cuff-Druck, Temperatursonde
  • Meist reicht ein normaler ETT (Rücksprache mit Operateur), sonst DLT
  • 2 iv-Zugänge, davon 1 großlumiger Zugang (> 16 G)
  • während Sternotomie wird die Beatmung kurzfristig pausiert (Beatmungsgerät auf "Spontan" stellen und bestätigen, APL-Ventil auf spontan). Ansage durch Operateur
  • mediane Sterniotomien sind überraschend schmerzarm, deshalb ist ein PDK in der Regel nicht nötig.
  • Postoperative Überwachung auf Intensivstation

3.8 Sympathektomien

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), 2 iv-Zugänge
  • Keine Antibiose notwendig
  • ITN mit linksseitigen DLT nach SOP
  • Patienten verbleiben mindestens 2 h im AWR. Vor Verlegen auf Station erfolgt Verlegungsfreigabe durch Bereichs-OA oder Spangenaufsicht

3.9 Axilläre Lymphknotenresektionen

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), 1 iv-Zugang
  • ITN/LM + ggf. PECS-II-Block (Pectoralis-Serratus-Plane-Block ⇒ bei der Prämedikation zusätzlich aufklären über geringes Risiko eines Pneumothorax!)

3.10 Bronchoskopien

  • Finden in Bronchoskopie-Abteilung (Gelbes Haus, 1. OG = Ebene des Verbindungsgangs, dort klingeln) statt.
  • Beatmungsgerät mit Monitor, Anästhesiewagen und Jetgerät Monsoon kommen aus ZOP 
  • 3 Perfusoren notwendig (2x TIVA, 1x Noradrenalin)
  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), 2 iv-Zugänge
  • TIVA mit Propofol und Remifentanil
  • Maskeneinleitung nach SOP im OP, wenn Operateure anwesend und bereit sind
  • Relaxierung mit Mivacurium (Kontraindikationen beachten)
  • Platzieren des starren Bronchoskops durch Operateur, ggf. Laryngoskop anreichen
  • Anschluss des Jetgerätes an starres Bronchoskop. Ein Jetkatheter wird in der Regel nicht benötigt
  • Patienten kommen nach Intervention in den HNO-AWR ⇒ dort vorher ankündigen

3.11 Thermoablation pulmonaler Raumforderungen

  • Standardmonitoring (EKG, NiBP, SpO2), 1 iv-Zugang
  • O2-Maske mit 20 G-Flexüle für die CO2-Messung
  • Arbeitsplatz befindet sich direkt neben dem CT-Scanner. Der Aufenthalt direkt neben der Gantry ist sehr gut möglich, da dort die Isodosenlinien bei Null liegen. Es gelten die allgemeinen und speziellen Strahlenschutzbestimmungen
  • Remifentanil-Analgosedierung
  • Sedierungsziel = RASS -2 bis -4
  • Platzieren einer Punktionsnadel in der Zielstruktur, Kontrolle der Nadellage durch CT-Scanner. Sedierung RASS -2 ausreichend.
  • Für Thermoablation: zirka 2 min Anschlagszeit kalkulieren für Remifentanilwirkung. Bei korrekter Nadellage Beginn der Thermoablation. Hier RASS -3 bis -4 erforderlich. Dauer der Ablation je nach Befund (Absprache mit Radiologie)
  • postinterventionelle Schmerztherapie = Metamizol 1 g 1 - 1 - 1 - 1 p.o., ggf. Morphin 10 mg p.o.

SOP Kopfdaten

Version
3
Gültigkeit
08. Sep. 2017
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Michael Olbrecht

Changelog

04.04.2009: SOP überarbeitet (Dr. Michael Olbrecht)
08.06.2012: SOP überarbeitet (Dr. Christian Icke)
08.09.2015: SOP überarbeitet (Jan-Mike Mertens, D.E.S.A.)