Urologie Hot

Dr. Christian Icke  
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  1. Besonderheiten und Prämedikation
  2. Endourologische Eingriffe
    TUR-Prostata
    TUR-Blase
    Uretrorenoskopie, Zystoskopie
  3. Harnsteinleiden
    Perkutane Nephrostomie
    Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
    Perkutane Nephrolitholapaxie (Nephrolithotripsie)
    perkutane Nierensteinentfernung (muss noch erstellt werden)
  4. Eingriffe an Nieren und Nebennieren
    Offen chirurgische Operationen - Radikale Nephrektomie, Nierenteilresektion, Pyeloplastik
    Laparoskopische Operationen
  5. Tumorurologische Beckeneingriffe
    Radikale Prostatektomie
    Radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie, Ileumconduit/ Neoblase/ Ureterostoma
    Interstitielle Brachytherapie (Afterloading/ Seeds)
  6. Eingriffe an Penis, Hoden und Skrotum
    Hodenfreilegung, Ablatio testis, Hydro-/ Varikozelenresektion
    Zirkumzision
    Laserchirurgische Abtragung von Peniskondylomen
    CAPD-Katheterimplantation
  7. Extras 
    TUR-Syndrom
    N. obturatorius-Blockade
    Peniswurzelblockade

1. Besonderheiten und Prämedikation

Die operative Urologie konfrontiert den Anästhesisten mit einer Vielzahl von Herausforderungen:

  • der überproportional hohe Anteil geriatrischer Patienten mit typischen Begleiterkrankungen wie KHK, COPD, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz
  • besondere Lagerungen der Patienten verbunden mit der Gefahr lagerungsbedingter Nervenschädigungen sowie den Effekten auf Atem- und Kreislauffunktion
  • Bakteriämie/ Urosepsis bei Patienten mit Obstruktion der ableitenden Harnwege und Harnweginfektionen
  • Gefahr erheblicher Blutverluste bei „großen“ Tumoreingriffen
  • Spezifische Komplikationen wie TUR-Syndrom

Die Prämedikationsvisite beinhaltet unter anderem das Einschätzen des individuellen perioperativen Risikos und erfolgt nach der entsprechenden SOP unserer Klinik.

2. Endourologische Eingriffe

2.1 TUR-Prostata

  • OP-Risikoscore „2”
  • Lagerung: Steinschnittlagerung
  • Standardmonitoring
  • zwei periphere Venenzugänge
  • Spinalanästhesie ist das bevorzugte Anästhesieverfahren
    • Punktionsnadel: Pencil-Point 27 G
    • Anästhetikum: Ropivacain 0,5%, 3 – 5 ml je nach Körpergröße, Alter und Gewicht des Patienten, Anästhesiehöhe Th 9 - 10
  • Bei Kontraindikation oder Ablehnung der Spinalanästhesie durch den Patienten: Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske. Einleitung mit:
    • Remifentanil 0,4 - 0,5 µg/kg/min
    • Propofol 1 - 2 mg/kg/KG

Bei älteren Patienten Dosierung von Propofol im unteren Bereich (0,5 - 1 mg/kg/KG), die Injektionsgeschwindigkeit wird dabei auf 60 - 120 s verlängert (Hystereseeffekt).

  • Anästhesieführung: balancierte Anästhesie mit Desfluran und Remifentanil 0,2 µg/kg/min
  • ab Operationsdauer > 70 min: Bestimmen des Serum-Na-Spiegels
  • nach Ausleitung in der "TUR" Transport des Patienten unter klinischer Überwachung in den Aufwachraum (AWR) 
  • nach AWR Verlegung auf Normalstation möglich
  • Abweichung bei:
    • OP-Dauer ≥ 70 min
    • Resektion > 70 g
    • Alter > 70 Jahre
    • kardiopulmonales Risikoprofil

Es werden auch Prostataresektionen mittels Laser durchgeführt. Dieses Verfahren (HOLEP = Holmiumlaserenukleation der Prostata) kann teilweise mehrere Stunden dauern und bedarf deshalb einer Allgemeinanästhesie. Die Patienten sollten grundsätzlich danach überwacht werden. Der Prämedikator klärt über eine ITN auf, wenn auf dem Anästhesie-Anamnesebogen oben rechts "Laser-TUR" oder "HOLEP" steht.

2.2 TUR-Blase

  • OP-Risikoscore „2"
  • Steinschnittlagerung
  • Standardmonitoring
  • zwei periphere Venenzugänge
  • Spinalanästhesie
    • Punktionsnadel: Pencil-Point 27 G
    • Anästhetikum: Ropivacain 0,5%, 3 - 5 ml je nach Körpergröße, Alter und Gewicht des Patienten
    • Anästhesiehöhe Th 9 - 10
  • Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske siehe oben

Besonderheit:

Bei der Tumorlokalisation an der Seitenwand  kann der N. obturatorius durch das Elektroresektoskop gereizt werden und eine Zuckung des M. adductor mit Perforationsgefahr der Blase verursachen. In diesem Fall wird der N. obturatorius blockiert. Bei gegebener Befundkonstellation erfolgt die Blockade in Spinal- und in Allgemeinanästhesie. Eine partielle neuromuskuläre Blockade reicht in diesem Falle nicht aus (siehe auch: N. obturatorius-Blockade).

2.3 Uretrorenoskopie, Zystoskopie

  • OP-Risikoscore „2”
  • zwei periphere Venenzugänge
  • Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske (siehe oben)
  • Bei der URS ist auf eine ausreichende Narkosetiefe zu achten, da die Gefahr der Ureterverletzung besteht. Eine Relaxation des Patienten ist nicht zwingend erforderlich.

Bei allen endourologischen Eingriffen ist darauf zu achten, dass der MAD am Operationsende über 70 mmHg gehalten wird. Andernfalls besteht die Gefahr, dass mögliche Blutungen nicht ausreichend erkannt werden. Nach Rücksprache mit dem Operateur werden kurz vor Ende des Eingriffs Diuretika gegeben.

3. Harnsteinleiden

3.1 Perkutane Nephrostomie

  • OP-Risikoscore „2”
  • oft dringend
  • wird von den Urologen in Lokalanästhesie und in Bauchlage durchgeführt
  • falls Narkose erforderlich: Intubationsnarkose
  • Standardmonitoring

3.2 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

  • OP-Risikoscore „2”
  • wird in der Regel von den Urologen unter der Gabe von Pethidin/ Diazepam durchgeführt
  • gelegentlich Analgosedierung mit Remifentanil 0,1 µg/kg/min oder Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske erforderlich

Während der ESWL können in 10 - 14 % der Fälle kardiale Arrhythmien auftreten, bei denen es sich meist um SVT mit Re-Entry über den AV-Knoten oder akzessorische Bahnen handelt. Ausgelöst werden sie durch mechanische Effekte der Stoßwellen. Deshalb wird die ESWL-Stoßwelle mit dem EKG 1:1 synchronisiert. Das Auftreten von SVT ist kein Grund, die ESWL zu beenden, es sei denn, der Patient wird hämodynamisch instabil. In den meisten Fällen reicht eine kurze Unterbrechung, eine Umstellung der Synchronisation auf 1:2 oder Gabe von Beta-Blockern aus. Artefakte wie Shivering oder Relaxometrie sind zu vermeiden.

3.3 Perkutane Nephrolitholapaxie (Nephrolithotripsie)

  • OP-Risikoscore „2”
  • Bauchlage
  • Zwei periphere Venenzugänge (z. B. 20 G/ 18 G)
  • Standardmonitoring
  • Allgemeinanästhesie mit ITN
  • Magensonde (bevorzugt transoral)
  • postoperative Überwachung auf Station INT2; in Ausnahmefällen nach Rücksprache mit Operateur und zuständigem Oberarzt Verlegung auf Normalstation möglich

3.4 perkutane Nierensteinentfernung (muss noch erstellt werden)

 

4. Eingriffe an Nieren und Nebennieren

4.1 Offen chirurgische Operationen - Radikale Nephrektomie, Nierenteilresektion, Pyeloplastik

Lagerung:

  • Nierenlagerung (seitliche Taschenmesserlagerung), zusammen mit dem Operateur
  • Der Blutdruck wird (nichtinvasiv/invasiv) immer am unten liegenden Arm gemessen.
  • Alternativ: Überstreckte Rückenlagerung mit Auslagerung beider Arme

Radikale Nephrektomie, Nierenteilresektion, Pyeloplastik

  • OP-Risikoscore „2” - „3"
  • zwei periphere Venenzugänge (z.B. 20 G, 18 G)
  • Standardmonitoring
  • thorakaler PDK Th 7/8
  • Präoperatives Anlegen eines Blasenkatheters
  • Bei transperitonealem Vorgehen (Rückenlagerung): präoperatives Anlegen einer Magensonde (Entfernung unmittelbar postoperativ
  • Allgemeinanästhesie mit Intubation
  • Einleitung:
    • Sufentanil 0,3 - 0,5 μg/kg KG
    • Propofol 1-2 mg/kg KG
    • Atracurium 0,5 mg/kg KG
  • Anästhesieführung:
    • balancierte Anästhesie mit Desfluran, PDA, ggf. Sufentanil
    • PDA: Initial werden 10 - 15 ml der Ropivacain/Sufentanil-Lösung (25 µg
      Sufentanil, 10 ml Ropivacain 0,5%) in fraktionierter Form (z.B. 2 x 5 ml) bis zum Hautschnitt appliziert; dann Sufentanil/ Ropivacain-Mischbeutel bzw. Ropivacain 0,375% (wenn Alter > 65 Jahre) mit 6 – 8 ml/h Laufrate
  • postoperative Überwachung auf Station INT2
  • Blutbild bei Übernahme auf Station INT2, ggf. peri-/ postoperativ bei stärkerer intraoperativer Blutung in Absprache mit Fach-/ Oberarzt

4.2 Laparoskopische Nephrektomie

  • OP-Risikoscore „2“ – „3“
  • Zwei periphere Venenzugänge
  • Standardmonitoring
  • Modifizierte Seitenlagerung mit Vakuummatratze
  • PDK-Anlage nur nach Rücksprache mit dem Operateur und Spangenaufsicht bzw. 1. Dienst
  • Präoperatives Anlegen einer Magensonde (Entfernung unmittelbar postoperativ)
  • Präoperatives Anlegen eines Blasenkatheters (Entfernung unmittelbar postoperativ)
  • Sonst Vorgehen wie bei Niereneingriff vom Flankenschnitt

4.3 Nierentumore mit Invasion oder Obstruktion der V. cava inferior

  • ggf. OP-Risikoscore „5"
  • In Anhängigkeit von der Befundausdehnung und nach Rücksprache mit dem Operateur wird das sterile Saugsystem für eine spätere
  • Mindestens zwei große periphere Venenzugänge (z. B. 16 G/ 14 G)
  • Bei schlechtem peripherem Venenstatus und/oder bei zu erwartendem großem Blutverlust besteht die Indikation zur Anlage einer 7,5 - 8,5 F Schleuse oder eines Shaldonkatheters. In diesem Fall Rücksprache mit dem zuständigen Fach-/ Oberarzt und entsprechendes präoperatives Aufklären des Patienten.
  • Bei kardialen Risikopatienten ist die invasive Blutdruckmessung indiziert.
  • Je nach Befund sollen vier bis acht Erythrozytenkonzentrate bereit liegen.

Bei Eingriffen mit passagerem Abklemmen der Nierenarterie beträgt die renale Ischämiezeit regulär maximal 20 min (30 min sollten keinesfalls überschritten werden).

4.4 Adrenalektomie

  • OP-Risikoscore „3"
  • Vorbereitung/ Anästhesieeinleitung und –fortführen wie oben
  • invasive arterielle Blutdruckmessung durch Anlage eines A. radialis-Katheters am kontralateralen/ unten liegenden Arm in Narkose, in seltenen Fällen bei Hochrisikopatienten in Lokalanästhesie
  • Operation in modifizierter Bauchlagerung
  • keine PDK-Einlage
  • Präoperatives Anlegen einer Magensonde (Entfernung unmittelbar postoperativ)
  • Präoperatives Anlegen eines Blasenkatheters (Entfernung unmittelbar postoperativ)
  • postoperatives Überwachen auf Intensivstation je nach Befund und Komorbiditäten:
    • Phäochromozytom sowie andere hormonaktive Tumoren = Station INT 1/3
    • Nicht hormonaktive Befunde (Inzidentalome; Nebennierenmetastasen) = Station INT2
  • Hydrocortison wird in Abhängigkeit von der Tumorart und nur nach Rücksprache mit dem Operateur gegeben.
  • Bei Phäochromozytom erfolgt
    • die Operation nur nach intensivierter medikamentöser Konditionierung
    • die intraoperative Blutdruckkontrolle durch intermittierende/ kontinuierliche Urapidilgaben, ggf. durch Dihydralazin.

5. Tumorurologische Beckeneingriffe

5.1 Radikale Prostatektomie

Lagerung

  • OP-Risikoscore „3"
  • Rückenlage, rechter Arm angelagert, linker Arm ausgelagert
  • zwei periphere Venenzugänge, davon eine 14 G/ 16 G
  • Spinalanästhesie L3/4 mit Ropivacain 0,5%
  • Standardmonitoring
  • Allgemeinanästhesie mit Intubation
    • Einleitung:
      • Sufentanil 0,3 - 0,5 μg/kg KG
      • Propofol 1-2 mg/kg KG
      • Atracurium 0,5 mg/kg KG
    • Anästhesiefortführung:
      • balancierte Anästhesie mit Desfluran
      • zur weiteren postoperativen Schmerztherapie wird noch in Allgemeinanästhesie am OP-Ende eine ultraschallgestützte TAP-Blockade durchgeführt mit 20 ml Ropivacain 0,375% pro Seite. Nadel = Stimuplex A100
  • Steriles Saugen nur in Einzelfällen notwendig nach Rücksprache mit dem zuständigen Fach- /Oberarzt und Operateur z. B. bei fortgeschrittenem Befund, OP unter laufender Thrombozytenaggregationshemmung
  • postoperatives Überwachen auf Station IMC.

Die radikale Prostatektomie beinhaltet die beiderseitige pelvine Lymphonodektomie, die en bloc-Resektion von Prostata, Samenblasen, Ductus deferens und eines Teils des Blasenhalses. Der verbleibende Blasenhals wird mit dem Urethrastumpf über einen Foley-Katheter anastomosiert. Der zu erwartende Blutverlust liegt in der Regel bei 300 - 400 ml, kann in Einzelfällen aber bis zu 1000 ml betragen. Bei der Präparation der Prostata kann durch das Eröffnen des santorinischen Venenplexus innerhalb kurzer Zeit  ein massiver Blutverlust mit hämodynamischer Instabilität entstehen. Die suffizient ausgeglichene Hypovolämie vor der Plexuseröffung und Volumenbolusgaben (500 - 600 ml kristalloide Lösung) während der Blutungsphase sind die wichtigsten Maßnahmen, welche die hämodynamische Stabilität bestimmen. Bei Patienten mit erhöhtem kardialen Risiko ist nach Rücksprache mit dem zuständigen Fach-/ Oberarzt die invasive Blutdruckmessung, ggf. PiCCO- Anlage, indiziert.

5.2 Radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie, Ileumconduit/ Neoblase/ Ureterostoma

  • OP-Risikoscore „5”
  • zwei periphere Venenzugänge 14 G/ 16 G
  • thorakaler PDK Th 8 - 9
  • Allgemeinanästhesie mit Intubation und PDA siehe oben
  • arterielle Blutdruckmessung (A. radialis, ggf. A. femoralis)
  • ZVK-Anlage nur bei schlechten Venenverhältnissen in Rücksprache mit Fach-/ Oberarzt
  • Präoperatives Anlegen einer Magensonde (Entfernung unmittelbar postoperativ)
  • Ggf. steriles Saugen in ein MAT-Reservoir
  • postoperatives Überwachen auf INT1/3.
  • zwei Erythrozytenkonzentrate sollen in Bereitschaft sein
  • spezielle Darmvorbereitung nicht erforderlich

Die radikale Zystektomie beim Mann beinhaltet die pelvine Lymphonodektomie, die Entfernung von Harnblase, Prostata, Samenblasen, eines Teils der Urethra; bei der Frau werden Harnblase, Uterus, Ovarien, vordere Vaginalwand und Urethra reseziert. Der zu erwartende Blutverlust liegt in der Regel zwischen 300 – 500 ml, der Eingriff kann aber auch mit erheblichen Blutverlusten einhergehen.

Jeder Patient zur radikalen Zystektomie mit Neoblasennanlage soll nach der Prämedikationsvisite (fernmündlich) dem zuständigen Oberarzt oder dem OP-Koordinator vorgestellt werden.

5.3 Interstitielle Brachytherapie (Afterloading/ Seeds)

  • OP-Risikoscore „2”
  • weitere Informationen im Standard Außenbereich ⇒ SOP Strahlenklinik
  • Allgemeinanästhesie mit Intubation

6. Eingriffe an Penis, Hoden und Skrotum

  • OP Risikoscore „2”
  • Rückenlage
  • Ein oder beide Arme ausgelagert
  • Ein peripherer Venenzugang
  • Standardmonitoring

6.1 Hodenfreilegung, Ablatio testis, Hydro-/ Varikozelenresektion

  • Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske (siehe oben)
  • Varikozelen-OP gewöhnlich in Lokalanästhesie

Bei Patientenwunsch oder schwerer pulmonaler Vorerkrankungen ist eine Spinalanästhesie möglich: Innervation des Hodens Th10 - L2, parasympathische Versorgung über N. vagus (Reizung durch Zug am Samenstrang), Einzelheiten siehe oben.

6.2 Zirkumzision

  • In Einzelfällen mit Lokalanästhesie
  • Meist Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske und
  • Regionalanästhesie nur nach Rücksprache mit dem Operateur. Blockade des N. dorsalis penis = "Peniswurzelblockade (PWB)"

6.3 Laserchirurgische Abtragung von Peniskondylomen

  • bei kleinen Befunden EMLA®-Creme mindestens 60 min vor dem Eingriff auf die Kondylome (Rücksprache mit Urologen), im Op-Saal Analgosedierung mit Remifentanil, ggf. Propofol
  • bei großen Befunden Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske

6.4 CAPD-Katheterimplantation

  • OP-Risikoscore „2”
  • Rückenlage
  • beide Arme ausgelagert
  • ein bis zwei periphere Venenzugänge (z. B. 20 G / 18 G)´
  • Allgemeinanästhesie mit Intubation, Fortführung in balancierter Anästhesie

7. Extras

7.1 TUR-Syndrom

Der Urologe arbeitet endoskopisch mit einem Elektroresektoskop, das wechselweise schneiden und koagulieren kann. Um gute Sichtverhältnisse zu erreichen, müssen Urethra, Ureter und Harnblase ständig mit einer transparenten, den elektrischen Strom nicht leitenden Flüssigkeit gespült werden. Diese Spülflüssigkeit ist hyposmolar und elektrolytfrei. In unserem Klinikum wird dafür Purisol® (SM Sorbit 2,7 %, Mannit 0,54 %, Osmolalität 178 mosmol/kg) verwendet.
Das TUR-Syndrom fasst klinische Zustände zusammen, die aus dem Einschwemmen der hypotonen, elektrolytfreien Spülflüssigkeit in den systemischen Kreislauf resultieren.

Klinisch bietet das TUR-Syndrom ein Bild der Volumenüberlastung des Herzkreislaufsystems bis hin zum Lungenödem. Die damit einhergehende Verdünnungshyponatriämie (hypotone Hypervolämie, Wasserintoxikation) kann ein Hirnödem verursachen. Neurologische Symptome treten ab einem Natriumspiegel von 120 mmol/l und weniger auf. Die Symptome entwickeln sich rasch, wenn die Spülflüssigkeit über verletzte große Venenplexus nahe der Prostatakapsel resorbiert wird.
Das TUR-Syndrom kann auch bei der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) durch Einschwemmen der Spülflüssigkeit über eröffnete Venen oder sekundäre Resorption ins Interstitium entstehen. Da in unserer Klinik bei der PNL 0,9%ige NaCl-Spüllösung verwendet wird, kann in diesem Fall eine isotone Hyperhydratation entstehen.

Der klinische Verlauf bei initialer Resorption ins Interstitium (periprostatisch, ggf. retroperitoneal bei PNL) ist dagegen über Stunden protrahiert.

Klinische Zeichen des TUR-Syndroms

Neurologisch:
  • Frühzeichen sind
    • Unruhe, Verwirrung
    • Schwindel, Tinnitus
    • Kopfschmerzen
    • Übelkeit, Erbrechen
  • Spätzeichen
    • Lethargie
    • weite Pupillen mit träger Lichtreaktion
    • tonisch-klonische Krämpfe (Serum-Na < 102 mmo/l)
  • positiver Babinski-Reflex
Kardiopulmonal:
  • Dyspnoe
  • Hypertonie mit anschließender Hypotonie
  • Bradykardie
  • EKG-Veränderungen:
    • Bradykardie
    • Knotenrhythmus
    • U-Welle
    • ST-Streckenhebung
    • QRS- Verbreitung wenn Serum-Na < 102 mmol/l

Faktoren des TUR-Syndroms

  • Größe der Prostata (60 ml Volumen)
  • chronische Prostatitis
  • Integrität der Kapsel (Eröffnen des Venenplexus)
  • hydrostatischer Druck der Spülflüssigkeit (maximale Höhe 60 cm über der Symphyse)
  • Dauer der Operation (60 Minuten)
  • Erfahrung des Operateurs

Vorgehen zwecks Früherkennung

  • Überwachen der Bewusstseinslage der Patienten, daher regionale Anästhesie vorziehen,
    zurückhaltende Sedierung
  • Kommunikation mit dem Operateur bezüglich Operationsverlauf und –dauer
  • Bei entsprechenden Hinweisen des Operateurs oder ab Op-Dauer >  60 min Messen des Serum-Na, vor allem bei den Patienten in Allgemeinanästhesie

 Therapie des TUR-Syndroms

  • Verständigen des Chirurgen und Beenden des Eingriffes
  • Verständigen des zuständigen Fach-/Oberarztes
  • Flüssigkeitsrestriktion und forcierte Diurese mit Furosemid 20 - 40 mg i.v.
  • Natriumsubstitution wenn Serum-Na ≤ 120 mmol/l:
    • Natriumbedarf = (Na-Soll – Na-Ist) x kgKG x 0,6
    • Als Faustregel gilt: 3,5 ml/kg/KG der 10% NaCl-Lösung heben den Na-Serumspiegel um 10 mmol/l.
    • Von der errechneten Gesamtmenge wird ein Drittel zügig über Perfusor verabreicht. Bei einem Serum-Na von 118 mmol/l und einem Körpergewicht von 70 kg zum Beispiel beträgt der Gesamtbedarf (Na-Soll 138 mmol/l) 3,5 x 2 x 70 = 490 ml 10%-Lösung, davon 160 ml in einer Stunde). Danach erfolgt die Natriumbestimmung und ein entsprechendes Anpassen der Dosis.
      Eine akute Hyponatriämie kann so schnell ausgeglichen werden, wie sie entstanden ist.
      Die Gefahr einer extrapontinen Myelinolyse besteht bei schnellem Ausgleich (> 0,55 mmol/h) einer chronischen, seit mindestens 48 h bestehenden Hyponatriämie.

bei schwerem Verlauf:

  • großzügige Indikation für Intubation
  • invasives Monitoring
  • Dobutamin (Dobutrex), ggf. Epinephrin (Adrenalin)
  • ITS-Bett anfordern, sonst Therapie und Überwachung im AWR und später auf Station IMC

 

7.2 N. obturatorius-Blockade

7.3 Peniswurzelblockade

SOP Kopfdaten

Version
4
Gültigkeit
01. Feb. 2014
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Susanne Thotz

Changelog

01.02.2006: SOP erstellt (Dr. Susanne Thotz)
01.02.2008: SOP überarbeitet (Dr. Frank Kaiser)
01.02.2010: SOP überarbeitet (Dr. Frank Kaiser)
01.02.2012: SOP überarbeitet (Dr. Katharina von Roda)