Augenheilkunde Hot

Dr. Christian Icke  
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  • Einführung
  • Aufklärung und Prämedikation
  • Besonderheiten
  • Anästhesieverfahren
  • postoperative Schmerztherapie
  • Anästhesie bei speziellen Operationen

 

 

  

1. Einführung

In der Klinik für Augenheilkunde ist der Anteil ambulanter Operationen hoch. Das Altersspektrum reicht vom Neugeborenen bis zum greisen Menschen, wobei häufig Patienten mit hohem patientenseitigem Risiko vorkommen. Diese Patienten werden bei höherem Komfort (postoperative Schmerztherapie, geringes postoperatives Erbrechen) operiert. Es gelten die Standards zur risikoadjustierten Anästhesievorbereitung. Apparative Voruntersuchungen sind nur selten nötig. Ein Patient gilt als narkosefähig, wenn er über eine ausreichende kardiale und respiratorische Funktion verfügt und in der Lage ist, flach und ruhig zu liegen.

Der Operateur legt das Anästhesieverfahren fest: Allgemeinanästhesie oder Lokalanästhesie mit oder ohne Monitoring. Ein entsprechender Vermerk findet sich im OP-Programm bei jedem Patienten.

Alle Eingriffe entsprechen einem Risikoscore von 2 Punkten.

 

2. Aufklärung und Prämedikation

Der Operateur legt das Anästhesieverfahren fest: Lokalanästhesie mit oder ohne Stand-by, ITN; im OP-Programm findet sich bei jedem Patienten ein entsprechender Vermerk.

2.1 Allgemeinanästhesie / ITN

2.2 Stand by

  • Die Patienten werden über die anästhesiologischen und operativen Maßnahmen durch den Operateur am Vortag der Operation aufgeklärt.
  • Die Patienten erhalten keine medikamentöse Prämedikation, insbesondere kein Midazolam, da darunter mit unkontrollierbaren Patientenreaktionen während der Operation zu rechnen ist.
  • Durch den Anästhesisten wird am OP-Tag im Einleitungsraum vor Beginn der Maßnahmen eine Anamnese erhoben und der Patient noch einmal über die geplanten Tätigkeiten informiert.
  • Der größte Anteil von Augen-Patienten hat bereits anamnestisch eine arterielle Hypertonie. Darüber hinaus tolerieren wir eine stressbedingte und symptomlose RR-Erhöhung.
  • Bietet der Patient die Symptomatik eines hypertensiven Notfalls mit möglichen Beschwerden wie Brustschmerzen oder -enge, Atemnot, plötzlichen Bewusstseins- und Sehstörungen, Lähmungserscheinungen, Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen sowie Schwindel, sind diese Erscheinungen als Zeichen für eine akute Organschädigung zu betrachten (Herzinfarkt, Schlaganfall usw.). Eine entsprechende Diagnostik des Hypertonus sollte nach Absprache mit dem Operateur und Saalaufsicht eingeleitet werden. Pharmakologisch kann ebenfalls nach Rücksprache mit dem Operateur und Saalaufsicht z. B. Urapidil 12,5-25 mg oder Clonidin 50-57 mg verabreicht werden.
  • Ist der Patient außergewöhnlich aufgeregt, kann Sufentanil 5 µg, Remifentanil mit 0,02-0,04 µg/kg/min oder Clonidin 50-75 µg im Einzelfall nach Rücksprache mit dem verantwortlichen Fach-/ Oberarzt verabreicht werden.
  • Selten entwickelt sich im Rahmen der Hypertonie eine Schwellung im OP-Feld. In diesem Fall ist auch bei Blutdruckwerten unter 180 mmHg. Eine medikamentöse Blutdrucksenkung indiziert. 
  • Wird dem Patient perioperativ eine medikamentöse Therapie verabreicht, muss dies unbedingt den Stationsschwestern übergeben werden und eine Bettruhe wegen möglicher Synkopen für 2-4 Stunden wird empfohlen.

2.3 iv-Sedierung

  • Patienten, welche intraoperativ eine supportive Schmerztherapie erhalten sollen, sind im OP-Plan als "Ultiva" vorgemerkt. Auch diese Patienten unterliegen einer entsprechenden Aufklärung laut unserer SOP Prämedikation.

 

3. Besonderheiten

3.1 Anästhesiearbeitsplatz

  • Anästhesist hat während der operativen Eingriffe keinen Zugang zum Kopf des Patienten, deshalb präoperativ definitives und sorgfältiges Sichern der Atemwege
  • Gesicht und Augen des Patienten sind aufgrund operationstechnischer, krankheits- und pharmakologisch bedingter Einflüsse nicht beurteilbar
  • lediglich zur nichtabgedeckten Hand des Patienten hat der Anästhesist perioperativ Zugang ⇒ Applikation von Medikamenten
  • mikrochirurgisches Vorgehen erfordert das Vermeiden aktiver und passiver Bewegungen während der OP

3.2 Augeninnendruck (intraokulärer Druck, IOD)

Der Augeninnendruck ist die Zielgröße der ophthalmologischen Therapie und sollte perioperativ konstant gehalten werden. Verschiedene mit der Anästhesie verbundene Zustände bzw. Maßnahmen haben Einfluss auf den intraokulären Druck

  • IOD-steigernde Maßnahmen müssen vermieden werden:
  • Intubationsstress
  • Succinylcholin
  • Hypoventilation
  • arterielle Hypertension, insbesondere systolischer RR-Wert > 160 mmHg
  • Erbrechen
  • verminderter venöser Rückstrom aus den Jugularvenen (Herzinsuffizienz, hoher PEEP

IOD-senkende Maßnahmen können intraoperativ therapeutisch wirksam sein:

  • Hyperventilation
  • volatile Anästhetika
  • intravenöse Anästhetika

3.3 Okulokardialer Reflex

  • reflektorische Bradykardie bis Asystolie bei Zug an den Augenmuskeln durch den Operateur
  • Prophylaxe durch Atropin ist nicht wirksam

Therapie

  • ausreichende Anästhesietiefe bei OP in Allgemeinanästhesie
  • Unterbrechen der Manipulation, dann meist Normalisierung der Herzfrequenz
  • Atropin 0,01 mg/kg KG i.v. bei fortbestehender Bradykardie
  • Repetitionsdosen bis max. 0,05 mg/kg KG i.v. bei persistierender Bradykardie möglich

3.4 Blutdruck

  • Der größte Anteil von Augen-Patienten hat bereits anamnestisch eine arterielle Hypertonie. Darüber hinaus tolerieren wir eine stressbedingte und symptomlose RR-Erhöhung.
  • Bietet der Patient die Symptomatik eines hypertensiven Notfalls mit den folgenden möglichen Beschwerden, sind diese Erscheinungen als Zeichen für eine akute Organschädigung zu betrachten (Herzinfarkt, Schlaganfall usw.):
    • Brustschmerzen oder -enge,
    • Atemnot,
    • plötzlichen Bewusstseins- und Sehstörungen,
    • Lähmungserscheinungen,
    • Kopfschmerzen,
    • Übelkeit/Erbrechen sowie
    • Schwindel.
  • Eine entsprechende Diagnostik sollte nach Absprache mit dem Operateur und der Saalaufsicht eingeleitet werden. Für die unmittelbare symptomatische Therapie stehen z. B. Urapidil 12,5 - 25 mg oder Clonidin 50 - 75 µg zur Verfügung.
  • Ist der Patient außergewöhnlich aufgeregt, kann Sufentanil 5 µg, Remifentanil mit 0,02-0,04 µg/kg/min oder Clonidin 50-75 µg im Einzelfall nach Rücksprache mit dem verantwortlichen Fach-/ Oberarzt verabreicht werden.
  • Selten entwickelt sich im Rahmen der Hypertonie eine Schwellung im OP-Feld. In diesem Fall ist auch bei Blutdruckwerten unter 180 mmHg eine medikamentöse Blutdrucksenkung indiziert. Wird dem Patient perioperativ eine medikamentöse Therapie verabreicht, muss dies unbedingt den Stationsschwestern übergeben werden bzw. ist Bettruhe wegen möglicher Synkopen für 2-4 Stunden zu empfehlen.

 

4. Anästhesieverfahren

Vor Beginn aller Anästhesieverfahren wird das Standardmonitoring installiert. Die Anlage eines peripher-venösen Zugangs ist bei allen Patienten obligat. Bei Kindern findet die Vorbereitung entsprechend den Leitlinien zur Kinderanästhesie statt.

4.1 Lokalanästhesie

  • wird in der Regel durch den Operateur der Augenklinik in Form einer Tropfanästhesie oder als Para-/Retrobulbäranästhesie durchgeführt.
  • Ein Anästhesist bzw. eine Anästhesiepflegekraft müssen nicht anwesend sein.
  • Bei Bedarf ist zusätzlich zur Lokalanästhesie die Gabe von Remifentanil möglich. Dazu 20 µg/ml vorbereiten, Zielrate 6 - 10 ml/h. Cave: Apnoe, ggf CO2- Messung an die Nase kleben.

4.2 Monitoring (Stand by)

  • Lokalanästhesie wird in der Regel durch den Operateur der Augenklinik in Form einer Tropfanästhesie oder als Para-/ Retrobulbäranästhesie durchgeführt.
  • Durch die Anästhesie wird ein i.v.-Zugang gelegt und das übliche Monitoring (RR, SpO2, EKG) angeschlossen. Der Patient erhält eine Sauerstoffbrille, keine Maske! Das Fachpersonal ist während der gesamten Operation anwesend. Es wird ein Anästhesieprotokoll geführt, in welchem die verabreichten Medikamente mit dem Zeitpunkt der Applikation und die Kreislaufparameter dokumentiert werden.
  • In ausgewählten Situationen kann der i.v. Zugang nach der Absprache Saalaufsicht/ Operateur ausbleiben, z. B. bei schlechten peripheren Venenverhältnissen oder bei Patienten mit einem niedrigen perioperativen Risiko.

4.3 Allgemeinanästhesie

Einleitung

  • Sufentanil 0,25 - 0,4 µg/kg KG oder Remifentanil 0,25 µg/kg KG/min
  • Propofol, alternativ inhalative Einleitung
  • bei ausgewählten Eingriffen Larynxmaske, sonst:
  • Relaxation mit Atracurium
  • Intubation mit Magill-Tubus
  • PONV-Prophylaxe

Anästhesieführung 

  • balancierte Anästhesie mit Desfluran und Remifentanil
  • TIVA mit Propofol und Remifentanil bei Kontraindikation für Desfluran und/oder hohem PONV-Risiko
  • BEACHTE:  ausreichende Narkosetiefe für gesamten Eingriff

Anästhesieausleitung 

  • Husten und Pressen vermeiden
  • Schmerztherapie nach Standard
  • PONV-Prophylaxe nach Schema

 

5. Postoperative Schmerztherapie

Die postoperative Schmerztherapie erfolgt nach den HELIOS-Empfehlungen. Hier ist besonders darauf hinzuweisen, dass Patienten nach einer Kataraktoperation in Lokalanästhesie meist keine weiterführende Schmerzbehandlung benötigen.

 

6. Anästhesie bei speziellen Operationen

6.1 Katarakt-Operation

  • Eingriffsdauer ca. 20 min
  • vorwiegend in LA oder LA + Monitoring
  • Monitoring + Flexüle
  • BZ bei Diabetikern
  • ggf. 2,5 - 5 µg Sufentanil i.v.
  • Allgemeinanästhesie auf Wunsch des Patienten oder bei unkooperativen Patienten wie unter Anästhesieverfahren beschrieben
  • Allgemeinanästhesie mit LM ist möglich, Absprache mit Spangenaufsicht jedoch erforderlich

6.2 Operation am Augenlid

  • Dauer 20 - 40 min
  • Monitoring

6.3 Operation am letzten Auge

  • Allgemeinanästhesie aufgrund der Risiken z.B. Patientenbewegung
  • bei Komplikationen am letzten Auge droht Blindheit!
  • vor Auswahl der Medikamente OP-Dauer beachten

6.4 Amotio-Operationen

  • Allgemeinanästhesie
  • Dauer ca. 60 min
  • Medikamente
    • Einleitung: Sufentanil + Atracurium
    • Aufrechterhaltung: Desfluran; ggf. Remifentanil kontinuierlich
  •  postoperative Analgesie entsprechend Empfehlungen

6.5 Exzessive Myopie

  • Allgemeinanästhesie, da Kontraindikation für Regionalanästhesie (aufgrund des lang gezogenen Augapfels bestünde bei Retro-/ Parabulbäranästhesie ein hohes Risiko einer Augenverletzung)

6.6 Strabismuskorrektur

  • Allgemeinanästhesie, LM
  • Dauer 20 - 60 min in Abhängigkeit der Anzahl zu operierender Muskeln
  • häufig Auftreten des okulokardialen Reflexes (OCR) durch Fixieren des Augapfels in einer bestimmten Position, um die Korrektur eines anderen Muskels zu ermöglichen
  • triggerfreies Vorgehen nur bei MH-Disposition des Patienten

6.7 Vitrektomie (Pars plana-Vitrektomie)

  • Allgemeinanästhesie
  • Eingriffsdauer ca. 45 - 90 min
  • unbedingte PONV-Prophylaxe
  • Dieser Eingriff erfordert einen absolut ruhig liegenden Patienten zum Schonen von Netzhaut bzw. Sehnerv.

6.8 Kryotherapie, Laserchirurgie

  • Schmerzhafte Manipulation, postoperativ keine Schmerzen
  • Maskenbeatmung während des Eingriffes möglich
  • Dauer 5 – 10 min
  • Anästhesiegerät mit Maske und Filter muss bereitstehen
  • Anästhesieverfahren: Analgosedierung mit Remifentanil
  • Dazu: 1 mg Remifentanil/ 50 ml (= 20 µg/ml) mit 0,1 µg/kgKG/min kontinuierlich i.v. laufen lassen
  • Infusionsbeginn unmittelbar nach Einfahren in den OP-Saal unter Monitoring; hilfreich ist das Anlegen einer Kapnographie (CO2-Messleitung in Nasen-/ Mundnähe des Patienten befestigen), um die Spontanatmung des Patienten und damit die optimale Oxygenierung zu gewährleisten 
  • Keine Bolusinjektion! Initial keine höhere Infusionsgeschwindigkeit! Keine höhere Konzentration einsetzen.
  • Nach ca. 5 min tritt ausreichende Analgesie bei leichter Sedierung und erhaltener Spontanatmung ein, OP-Beginn möglich
  • Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit nach etwa 10 min Infusionsdauer auf 0,05 µg/kgKG/min oder bei Atemdepression
  • Postoperativ Überwachung im AWR bis Verlegungskriterien erfüllt sind

6.9 Perforierende Bulbusverletzungen

  • ITN
  • Dauer nicht abschätzbar

6.10 Enukleation

  • ITN
  • Dauer 45 - 60 min
  • Wichtig: Auf Checkliste eindeutig OP-Seite vermerken!

6.11 Operationen bei Kindern

  • Allgemeinanästhesie, siehe SOP Kinderanästhesie
  • Häufige Eingriffe bei Kindern in der Augenheilkunde:

6.12 Strabismus-OP

  • LM oder ITN
  • Der Strabismus allein stellt keine potentielle Prädisposition für eine maligne Hyperthermie dar.
  • Op-Dauer von Anzahl der operierten Augenmuskeln abhängig (20 - 60 min)

6.13 Tränenwegsspülung/ Tränenwegssondierung

  • LM möglich
  • Dauer ca. 20 min

6.14 Untersuchung in Allgemeinanästhesie

  • Maske/ LM möglich
  • Dauer ca. 5 - 10 min

SOP Kopfdaten

Version
9
Gültigkeit
06. Jul. 2018
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Beate A. Lenk, D.E.S.A.

Changelog

01.01.2000: SOP erstellt (Dr. Beate Lenk)
01.01.2002: SOP überarbeitet (Dr. Beate Lenk)
01.01.2004: SOP überarbeitet (Dr. Beate Lenk)
01.01.2006: SOP überarbeitet (Dr. Beate Lenk)
01.01.2008: SOP überarbeitet (Dr. Beate Lenk)
01.01.2010: SOP überarbeitet (Alexandr Karukin)
01.01.2012: SOP überarbeitet (Alexandr Karukin)
01.07.2014: SOP überarbeitet (Alexandr Karukin)
01.07.2016: SOP überarbeitet (Dr. Diana Bierawski)