Beatmung Hot

Dr. Christian Icke  
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1. Invasive Beatmung

Um die Beatmungsqualität zu verbessern und beatmungsassoziierte Lungenschäden zu reduzieren, sollte jeder invasiv beatmete Patient mit einem Atemzugvolumen von 6 ml/kg des idealen Körpergewichts beatmet werden.

Das ideale Körpergewicht wird aus der Körpergröße abgeleitet. Dazu wird folgende Formel verwendet:

  • Männer: 50 + 0,91 x (Körpergröße-152,4)
  • Frauen: 45,5 + 0,91 x (Körpergröße-152,4)

Zum Vereinfachen befindet sich an jedem Beatmungsgerät eine Tabelle, die das Tidalvolumen für jede Körpergröße nach Geschlecht aufweist. Damit genügt das Messen der Körperlänge.

Ausschlusskriterien für Beatmung mit Begrenzen des Zugvolumens auf 6 ml/kg:

  • Beatmung bei Kindern
  • erhöhter intrazerebraler Druck
  • respiratorische Azidose mit pH-Wert < 7,20

Parameter und Einstellungen:

  • Beatmungsmodus: volumenkontrolliert
  • Atemzugvolumen: 6 ml/kg errechnetes Körpergewicht
  • Plateaudruck: < 30 cm/H2O
  • Atemfrequenz und pH-Zielwert: 6 - 40/min, pH-Wert > 7,3
  • I:E Verhältnis: 1:1 - 1:2
  • Oxygenierungsziel: SpO2 88 - 95%, PaO2 7,3 - 11 kPa
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12
FiO2 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 10 12 14 14 14 16 18 18-24

 

Herausforderungen:

  • Spontanatmung des Patienten
    Wenn die Weaningkriterien noch nicht erfüllt sind, wird der Patienten sediert, um eine kontrollierte Beatmung zu ermöglichen.
     
  • respiratorische Azidose mit pH-Wert 7,20 - 7,25
    Wenn die Atemfrequenz bereits bis auf 40/min ausgereizt ist, kann das AZV bis auf 8 ml/kg ideales Körpergewicht erhöht werden.
     
  • Hyperkapnie
    Erhöhte PaCO2-Werte im Rahmen einer permissiven Hyperkapnie sind bis zu einem pH-Wert über 7,2 tolerierbar.
     

Lagerung:

  • Bestehen keine Kontraindikationen, wird jeder beatmete Patient mit um 45° erhöhtem Oberkörper gelagert.
  • Bei Patienten mit schwerem ARDS kann eine Bauchlagerung in Erwägung gezogen werden.
  • Bei ausgeprägten Oxygenierungsstörungen (P/F < 150 bei FiO2 0,9) sollten rechtzeitig extrakorporale Organersatzverfahren erwogen werden. Ein Horowitz-Index < 100 bei FiO2 0,9 stellt eine absolute Indikation zur Anlage eines extrakorporalen Organersatzverfahrens dar.

 

2. Nicht-invasive Beatmung

Indikationen:

  1. hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz
    • durch Verminderung der pulmonalen Gasaustauschfläche durch Verlust funktionsfähiger Alveolen
    • erniedrigtes PaO2; pH-Wert meist normal
    • Bsp.: Lungenödem, Pneumonie
  2. hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz
    • durch Erschöpfung der neuromuskulären Atempumpe
    • pH-Wert < 7,35; PaCO2 erhöht
    • Bsp.: exazerbierte COPD (hier Beatmungstherapie der ersten Wahl)
  3. schwierige Entwöhnung vom Respirator
  4. respiratorische postoperative Insuffizienz
    • Bsp.: nach Oberbaucheingriffen
  5. palliative Anwendung
    • Bsp.: amyotrophe Lateralsklerose

Vorraussetzungen:

  • Patient mit GCS > 8
  • Maske ohne große Leckage anzupassen
  • Patient toleriert Maske

Kontraindikationen:

  • Atem- und Kreislaufstillstand
  • ausgeprägte Kreislaufinstabilität mit hohem Katecholaminbedarf
  • Multiorganversagen
  • Azidose mit pH-Wert < 7,1
  • exzessive bronchiale Sekretion mit Verlegung der Atemwege
  • stark eingeschränkte Vigilanz oder eingeschränkte Kooperation
  • stark erhöhte Aspirationsgefahr (obere GIB, Ileus)
  • Verletzungen im Gesichts- und HNO-Bereich
    Cave:
  • Patienten mit vollständiger enteraler Ernährung via Ernährungssonde oder entlastetem Ileus via Magensonde stellen keine absolute Kontraindikation dar. In diesem Fall ist die NIV möglich unter erhöhter Aufmerksamkeit des Personals bezüglich Übelkeit und Erbrechen.

Beatmungszugang:

  • Mund-Nasen-Maske
  • Nasenmaske
  • Ganzgesichtsmaske
  • Beatmungshelm

Durchführung:

  • Anlage eines arteriellen Katheters zur wiederholten Blutentnahme erwägen, EKG, Pulsoxymetrie
  • Anpassen einer geeigneten Maske
  • Beatmung im CPAP/ASB Modus beginnen, bei Atempumpenversagen mit BIPAP/ASB beginnen, Spitzendrücke über 25 cm H2O wegen der Gefahr der Magenüberblähung vermeiden
  • leichte Sedierung mit Morphin i.v. oder s.c.: 3 - 10 mg bei Unruhe und Maskenangst
  • engmaschige BGA-Kontrollen (erste BGA nach 15 - 30 min, dann 60 und 120 min) und Kontrolle der Klinik

Einstellungen am Beatmungsgerät:

CPAP/ASB BIPAP/ASB
PEEP 3 - 8 mbar 3 - 8 mbar
ASB 8 - 15 mbar 8 - 15 mbar
FiO2 30 - 50 % 30 - 50%
I:E 1 : 2 bis 1 : 3
IPAP:EPAP 20 - 15 : 5 mbar
Rampe 0 - 2
Flowtrigger < 3 l/min 2 - 5 l/min

Abbruchkriterien:

Kontrolle des Therapieversuchs nach 30 - 60 min und zügige Intubation bei

  • unzureichender Verbesserung der Klinik (zunehmende Dyspnoe, steigende Atemfrequenz, fortschreitende Vigilanzminderung, Kreislaufinstabilität, steigende Tachykardie)
  • unzureichender Verbesserung der Oxygenierung
  • weiterer pH-Wert-Abfall trotz NIV, weitere PaCO2-Zunahme
  • Erbrechen

SOP Kopfdaten

Version
2
Gültigkeit
01. Feb. 2014
Alle anzeigen: HK Erfurt
Autor/en
Diane Marschall

Changelog

01.02.2010: SOP neu erstellt
01.02.2012: SOP überarbeitet