Neurochirurgie Hot

Dr. Christian Icke  
3126   0   0   0   0  

 

1. Einführung und Grundlagen

1.1 Allgemeine Anästhesieführung
1.2 Antiepileptische Therapie
1.3 Besonderheiten der Neuroanästhesie
1.4 Luftembolie
1.5 Protokoll zum Überbrücken oraler Antikoagulantien (OAK) bei Patienten mit neurochirurgischen Erkrankungen
1.6 Therapie des erhöhten Hirndruckes
1.7 Zentraler Diabetes insipidus

 

2. Spezielle Operationen

2.1 Anästhesie für neuroradiologische Interventionen
2.2 Aneurysmaclipping
2.3 Akutes Epidural-/ Subduralhämatom, akute ICB, Schädelimpressionsfrakturen, akutes Hirnödem mit Mittellinienverlagerung
2.4 Chronisches Subduralhämatom
2.5 Eingriffe an der Hypophyse
2.6 Externe Ventrikeldrainage
2.7 infratentorielle Eingriffe
2.8 Operationen an der Wirbelsäule und am Rückenmark
2.9 Pädiatrische Neurochirurgie
2.10 Stereotaktische Biopsie von Hirntumoren
2.11 Supratentorielle Tumorchirurgie
2.12 Ventrikuloperitoneale oder ventrikuloatriale Shunts
2.13 Wachoperation

 

3. Sonstige neurochirurgische Eingriffe

3.1 Knochendeckelimplantation
3.2 Neurolyse
3.3 Implantation von Katheterpumpensystemen zur Schmerz- und Spastiktherapie oder Elektroden zur Stimulation des Rückenmarkes oder peripherer Nerven
3.4 Biopsie am N. suralis
3.5 Ventilwechsel bei liegendem VP-Shunt
3.6 Dekompression bei Trigeminus- und Facialisneuralgien
3.7 Endoskopisch assistierte Neurochirurgie

 


1. Einführung und Grundlagen 

1.1 Allgemeine Anästhesieführung 

  • Auswahl „neuroprotektiver“ Anästhetika (TIVA)
  • Überprüfen und Dokumentieren des neurologischen Befundes bei Übernahme des Patienten (GCS, Pupillen, Paresen, Anisokorie)
  • Kontrolle der Gerinnungsfunktion
    • Quick-Wert > 70 %
    • PTT < 50 s
    • Fibrinogen > 2 g/l
    • Faktor XIII > 70 %
  • bei HWS-Operationen mit dem Operateur vorher klären, ob die Reklination möglich ist bzw. Videolaryngoskop bereitstellen
  • gutes Fixieren des Tubus und der Konnektionsstellen, da intraoperativ kaum zugänglich
  • Anlage mehrerer venöser Zugänge, ggf. ZVK; alles ausreichend verlängern
  • Normovolämie anstreben
  • Magensonde bei Eingriffen > 2 h Dauer
  • Schutz des Patienten vor Auskühlung beginnt im Einleitungsraum durch Anwenden aktiver Erwärmung  - unerlässlich bei geplanter postoperativer Frühextubation!
  • Schutz der Augen mit Augensalbe und Augenpflaster
  • sorgfältiges Abpolstern aller Nervenpunkte
  • pneumatische Unter- und Oberschenkelmanschetten bei Eingriffen > 3 h Dauer
  • Harnblasenkatheter bei Eingriffen > 3 h Dauer
  • entsprechendes Monitoring der Neurologie planen und dokumentieren

1.1.1 Monitoring

  • Basismonitoring
  • Temperatursonde
  • Cuffdruckmesser bei intrakraniellen Eingriffen

1.1.2 Erweitertes Monitoring

  • Messen der stündlich ausgeschiedenen Urinmenge
  • arterielles Blutdruckmessen bei größeren intrakraniellen Eingriffen und bei höherem patientenseitigen Risiko
  • kontinuierliches Abschätzen des Volumenstatus anhand der atemabhängigen Undulation des systolischen Blutdruckes (PPV)
  • ST-Strecke überwachen
  • Präkordialer Doppler bei sitzender Position
    • Position der Sonde: mittleres Drittel des Sternums, etwas rechts! (= über dem rechten Vorhof)
    • Lagekontrolle durch zügige Injektion von 20 ml NaCl 0,9 % über den distalen ZVK-Schenkel (Doppler-Geräusch verändert sich)
    • Kurzbedienungsanleitung am Gerät beachten 
  • ZVK bei
  • Operationen in sitzender Position
  • Aneurysmaclipping)

Punktionsorte

  • OP-Seite bei HSI-Position, sonst
  • V. jugularis interna
  • V. subclavia
  • V. anonyma (nach Rücksprache mit Spangenaufsicht)

Osmolalität und Gerinnungskontrolle bei Bedarf

1.1.3 Neuromonitoring

Sensibel evozierte Potentiale (SEP)

  • TIVA
  • zur besseren Funktionskontrolle relaxansfrei; Nachrelaxieren nach Rücksprache mit Operateur möglich.
  • Das Anwenden auch geringerer Mengen volatiler Anästhetika führt häufig zu deutlicher Amplitudenreduktion und damit zu Problemen beim Messen.

Hirnstamm-Monitoring

  • brainstem auditory evoked potentials (AEP) + SEP + MEP
  • TIVA relaxansfrei, kein Nachrelaxieren bei MEP (Fazialis, Schluckakt).
  • Eventuell Tubuselektrode nötig - wird vom Operateur am Vortag kommuniziert. Tubuselektrode: Klebeelektrode wird vor der Intubation spiralförmig auf den zu verwendenden Tubus geklebt. Platzieren von Nadelelektroden im Mund und Rachen erfolgt gemeinsam mit dem Operateur nach dem Lagern, eventuell laryngoskopisch. Die Tubusfixierung muss danach erneuert werden.

Elektromyogramm (EMG)

  • relaxansfreie Narkose

kortikales Mapping

  • sensorisch - TIVA
  • motorisch - relaxansfreie TIVA
  • durch Stimulationsstrom ist die Auslösung von Krampfanfällen möglich, d.h. besondere Aufmerksamkeit des Teams ist erforderlich

klinisch (z.B. OP am Kleinhirnbrückenwinkel)

  • der Patient muss so gelagert werden, dass sein Gesicht intraoperativ beobachtet werden kann (Erkennen von Muskelzuckungen)

1.1.4 Anästhesieführung

Einleitung

  • Ziel = tiefe Sedierung mit sicherer Reflexdämpfung bei der Intubation
  • Das Anwenden auch geringer Mengen volatiler Anästhetika führt beim Neuromonitoring häufig zu einer deutlichen Amplitudenreduktion und damit zu Messfehlern.
  • Medikamente

 

  • Propofol (1,5 - 3 mg/kg KG)
  • Remifentanil 0,5 µg/kg/min über 1 - 2 min oder Sufentanil (0,3 - 0,5 µg/kg KG)
  • Relaxation mit Atracurium 0,5 mg/kg KG nur zur Intubation
  • Vor dem Setzen der Mayfield-Klammer ausreichende Anästhesietiefe gewährleisten
  • PONV-Prophylaxe Erwachsene, PONV-Prophylaxe Kinder. Achtung: Verzicht auf Dexamethason bei stereotaktischen Biopsien. 
  • Antibiotika-Prophylaxe. Achtung: Verzicht auf AB bei stereotaktischer Biopsie.

Aufrechterhalten

  • Normovolämie, Normotonie, Normothermie, Normokapnie und Normoglykämie anstreben
  • TIVA
    • Remifentanil        0,15 - 0,25 - 0,4 µg/kg/min
    • Propofol 2 %        6 - 12 mg/kg/h
  • Neuromonitoring erfordert eine relaxansfreie und bolusfreie TIVA
  • bei Blutungsereignissen (Absaugung kontrollieren/ Info vom Operateur) Gabe von
    • Gerinnungsfaktoren und
    • Tranexamsäure 2 g
    • DDAVP (Minirin) 0,3 µg/kg bei einer ASS-Therapie nach  Rücksprache mit der Saalaufsicht überlegen
  • Wiederholten der Antibiotikumgabe nach 4 h oder Blutverlusten über 1 l

Ausleitung

  • Kriterien für Frühextubation:
    • Elektiveingriff
    • Patient war vor der OP wach mit adäquater Reaktion auf Ansprache
    • Normothermie
    • stabile Kreislauffunktion
    • unkomplizierter Operationsverlauf, sonst Rücksprache mit Operateur/ Saalaufsicht
  • PONV-Prophylaxe für Erwachsene und Kinder laut Schema berücksichtigen
  • In der Aufwachphase Hypoventilation mit Hyperkapnie (petCO2 > 5,5 kPa) vermeiden!
  • Antagonisieren von Muskelrelaxantien
  • bei Auffälligkeiten während Ausleitung (neues neurologisches Defizit, fehlendes Aufwachen, Anisokorie) ⇒ Information an Operateur. Achtung: Nachblutung, Pneumocephalus, Krampfanfall
  • Transport nach Kraniotomie und/oder bei erhöhtem Hirndruck mit erhöhtem Oberkörper und komplettem Monitoring
  • Beim Umlagern des intubierten und beatmeten Patienten ist eine ausreichende Narkosetiefe mit optimalem zerebralen Perfusionsdruck zu gewährleisten.
  • Falls der Patient postoperativ auf einer peripheren Station betreut wird, ist für die Zeit im Aufwachraum ein entsprechendes Monitoring zu planen, auszuführen und dokumentieren.

1.1.5 Organisatorische Hinweise für die interdisziplinäre Zusammenarbeit

  • IOM-Schwestern frühzeitig informieren (brauchen ca. 10 min)
  • Operateure dann informieren, wenn sie in 10 min im OP-Saal sein sollten
  • Lagerung erfolgt gemeinsam mit dem Operateur
  • Setzen der Mayfield-Klammer gilt als OP-Beginn
  • Anmeldung von postoperativen cCT erfolgt telefonisch durch den Anästhesisten über Tel. 6665
  • für Organisation des Transportes und der Transportbegleitung muss der Fach-/ Oberarzt informiert werden
  • bei einer liegender externer Liquordrainage legt die Operateur fest, wie hoch die Drainage angehängt werden soll
  • MAD-Grenzen, medikamentöse Therapie, weitere Interventionen am OP-Ende mit dem Operateur besprechen

1.1.6 Perioperatives Managment der Blutgerinnungsfunktion

  • Bei allen Operationen am Gehirn und dem Spinalkanal sind Nachblutungen mit der Gefahr bleibender neurologischer Defizite und einer Reduktion der Lebensqualität des Patienten verbunden. Bei akuten intrakraniellen Blutungen unter Antikoagulation / Plättchenhemmung oder bei Koagulopathien korreliert das neurologische Outcome u.a. mit der Blutungsgröße. Das Optimieren der Blutgerinnungsfunktion selbst und die Zeitspanne bis zum Erreichen einer suffizienten Gerinnbarkeit trägt zum Verbessern des neurologischen Outcomes des Patienten bei.
  • Bei präoperativer Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern ist bei Elektiveingriffen individuell und interdisziplinär über das Fortsetzen der Therapie bzw. dem Anpassen zu entscheiden. In Akutsituationen ist ein rasches Anheben der Gerinnungsparameter in den Zielbereich durch Faktorensubstitution indiziert. In diesem Fall sind engmaschige Kontrollen der Parameter erforderlich, etwa 2 – 4 stündlich in Abhängigkeit von der Dynamik etwaiger Blutungen, oft sind weitere Substitutionen nötig. In Notfallsituationen mit intrakraniellen Blutungen unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung ist das Verbessern der Thrombozytenfunktion durch Gabe von 2 g Tranexamsäure intravenös über 30 min und Desmopressin 0,3 µg/kg indiziert.
  • Bei Wirbelsäuleneingriffen wird in der Regel die Therapie mit low-dose Acetylsalizylsäure fortgesetzt. Für intrakranielle Eingriffe wird in der Regel die Therapie mit ASS pausiert. Über den Zeitpunkt des postoperativen Fortsetzens der ASS-Therapie wird interdisziplinär entschieden.
  • Bei allen Patienten mit beeinträchtigter Blutgerinnungsfunktion und neurochirurgischen Erkrankungen/ Operationen sollte interdisziplinär eine perioperative intensivmedizinische Betreuung erwogen werden.

1.2 Antiepileptische Therapie

  • Notwendigkeit des intraoperativen Fortführens einer bestehenden antiepileptischen Therapie mit dem Operateur abstimmen
  • Therapie so bald wie möglich auf Station fortsetzen
  • SOP Antikonvulsive Therapie

Bei intraoperativem Anfall

  • Maßnahmen durch den Operateur: Spülen der OP-Region mit Eiswasser
  • Anästhesie vertiefen: Propofol-Bolus, z.B. 50 mg Propofol
  • 1000 mg Levetirazetam i.v.
  • Oft ist ein kurzfristiges Anpassen der Beatmung mit Erhöhen des Atemminutenvolumens erforderlich.
  • postoperative Therapie am OP-Ende besprechen

1.3 Besonderheiten der Neuroanästhesie

1.3.1 Infusionsregime

  • Intraoperativ ist eine Normovolämie anzustreben
  • Volumenrestriktion und Tolerieren einer Hypovolämie sind keine Massnahmen zum Senken des erhöhten Hirndrucks
  • Nach Installation der invasiven Blutdruckmessung beginnt das stündliche Abschätzen des Volumenstatus anhand der atemsynchronen Undulation (Delta-D).
  • Zum Flüssigkeitsausgleich nur isotone Infusionslösungen verwenden
  • Kein Einsatz von Ringerlaktat-, Halbelektrolyt- und Glukoselösungen

1.3.2 Anästhesieauswahl bei Neuromonitoring

sensibel evozierte Potentiale (SEP)

  • TIVA, zur besseren Funktionskontrolle relaxansfrei; Nachrelaxieren nach Rücksprache mit Operateur möglich.
  • Das Anwenden auch geringerer Mengen volatiler Anästhetika führt häufig zu deutlicher Amplitudenreduktion und damit zu Problemen beim Messen.

Hirnstamm-Monitoring

  • brainstem auditory evoked potentials (BAEP)+SEP+MEP
  • TIVA relaxansfrei, kein Nachrelaxieren bei MEP (Fazialis, Schluckakt).
  • Eventuell Tubuselektrode nötig ⇒ wird vom Operateur am Vortag kommuniziert.
  • Tubuselektrode: Klebeelektrode wird vor der Intubation spiralförmig auf den zu verwendenden Tubus geklebt. Platzieren von Nadelelektroden im Mund und Rachen erfolgt gemeinsam mit dem Operateur nach dem Lagern, eventuell laryngoskopisch. Die Tubusfixierung muss danach erneuert werden.

Elektromyogramm (EMG)

  • relaxansfreie Anästhesie

kortikales Mapping

  • sensorisch - TIVA
  • motorisch - relaxansfreie TIVA
  • durch Stimulationsstrom ist die Auslösung von Krampfanfällen möglich, d.h. besondere Aufmerksamkeit des Teams ist erforderlich.

klinisch (z.B. OP am Kleinhirnbrückenwinkel)

  • der Patient muss so gelagert werden, dass sein Gesicht intraoperativ beobachtet werden kann (Erkennen von Muskelzuckungen)

1.3.3 Perioperatives Managment der Blutgerinnungsfunktion

  • Bei allen Operationen am Gehirn und dem Spinalkanal sind Nachblutungen mit der Gefahr bleibender neurologischer Defizite und einer Reduktion der Lebensqualität des Patienten verbunden. Bei akuten intrakraniellen Blutungen unter Antikoagulation/ Plättchenhemmung oder bei Koagulopathien korreliert das neurologische Outcome u.a. mit der Blutungsgröße.
  • Das Optimieren der Blutgerinnungsfunktion selbst und die Zeitspanne bis zum Erreichen einer suffizienten Gerinnbarkeit trägt zum Verbessern des neurologischen Outcomes des Patienten bei.
  • Für die Globalparameter der Blutgerinnung sind folgende Zielwerte einzuhalten:
    • Quick > 70 %
    • PTT < 50 sec
    • Faktor XIII > 70 %
    • Fibrinogen > 2 g/l
    • Thrombozyten > 100 Gpt/l
  • Bei präoperativer Behandlung mit Antikoagulantien oder Koagulopathie ist in Akutsituationen ein rasches Anheben der Gerinnungsparameter in den Zielbereich durch Faktorensubstitution indiziert.
  • Perioperativ sind engmaschige Kontrollen der Parameter erforderlich (etwa zwei– bis vierstündlich in Abhängigkeit von der Dynamik etwaiger Blutungen, oft weitere Substitution nötig).
  • Für Elektiveingriffe sollte das Umstellen in Abhängigkeit der zugrundeliegenden Erkrankung auf niedermolekulare Heparine erfolgen. Eventuell ist das Dosisintervall zu vergrößern.
  • Das postoperative Vorgehen muss interdisziplinär geplant werden.
  • Bei präoperativer Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern ist bei Elektiveingriffen individuell und interdisziplinär über das Fortsetzen der Therapie bzw. dem Anpassen zu entscheiden.
  • Bei Wirbelsäuleneingriffen wird in der Regel die Therapie mit low-dose Acetylsalizylsäure fortgesetzt. Für intrakranielle Eingriffe wird die Therapie mit ASS pausiert. Über den Zeitpunkt des postoperativen Fortsetzens der ASS-Therapie wird interdisziplinär entschieden.
  • Besonders bei dualer Thrombozytenaggregationshemmung nach DES-Implantation sollten Elektiveingriffe verschoben werden.
  • In Notfallsituationen mit intrakraniellen Blutungen unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung ist das Verbessern der Thrombozytenfunktion durch Gabe von 2 g Tranexamsäure intravenös über 30 min und Desmopressin indiziert.
  • Alle Patienten mit beeinträchtigter Blutgerinnungsfunktion und neurochirurgischen Erkrankungen/Operationen müssen intensivmedizinisch betreut werden.

1.4 Luftembolie

  • durch Lufteintritt in eröffnete venöse Gefäße im OP-Gebiet
  • kann bei allen intrakraniellen Eingriffen auftreten, besondere Gefahr bei Operationen in sitzender Position
  • Gefahr von paradoxen Luftembolien bei persistierendem Foramen ovale (TTE-Ausschluss präoperativ) mit dem Risiko von Hirnischämie

1.4.1 Symptome

  • plötzlicher CO2-Abfall (viel tiefer als bei isolierter Hypotonie)
  • Tachykardie 
  • Arrhythmien
  • Blutdruckabfall
  • arterielle Hypoxämie
  • Asystolie

1.4.2 Monitoring

  • präkordialer Doppler bzw. TEE falls vorhanden
  • „Mühlrad-Phänomen" im präkordialem Doppler ab 1 ml Luft
  • endtidale CO2-Messung

1.4.3 Prophylaxe

  • Hochlagerung der Beine
  • Diagnostik von offen stehenden Venen durch Jugularvenenkompression beidseits (auf Anordnung vom Operateur)
  • Normovolämie
  • PEEP-Beatmung (8 - 10 mbar)

1.4.4 Therapie

  • Information an den Operateur über Luftembolie
  • Kompression der Jugularvenen beiderseits durch den Anästhesisten
  • Verschluss der offenen Venen durch den Chirurgen
  • Absaugen der Luft über Perfusorspritze am ZVK (wird am distalen ZVK-Schenkel angebracht)
  • Kopftieflage (nur nach Absprache mit dem Operateur, selten möglich)
  • „Wässern" des OP-Gebiets durch den Operateur
  • symptomatische Therapie der HRST

1.4.5 wichtiger Hinweis

  • Von schnellen iv-Bolusgaben kann sich das Dopplersignal verändern, was aber keine Gefahr bedeutet.
  • Im Ausnahmefall kann sich der Operateur trotz PFO für eine halbsitzende Position entscheiden. Dies bedarf aber einer entsprechenden Aufklärung des Patienten.

1.5 Protokoll zum Einsatz von oralen Antikoagulantien

siehe Abbildung

1.6 Therapie des erhöhten Hirndruckes

  • Volumenrestriktion und Tolerieren einer Hypovolämie sind keine Massnahmen zum Senken des erhöhten Hirndrucks!
  • für die postoperative Therapie: SOP Hirndruck 2010

1.6.1 Lagerung

  • Hochlagern des Oberkörpers
  • Achtung: Vermeiden eines Blutdruckabfalls. Vasopressor für ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck
  • Übermäßiges Beugen und Überstrecken des Kopfes vermeiden

1.6.2 Anästhesietiefe

  • TIVA vertiefen: Propofol 8 - 12 mg/kgKG/h + 0,25 - 0,5 µg/kgKG/min Remifentanil
  • nach Rücksprache mit Fach-/ Oberarzt Gabe eines Thiopental-Bolus 250 – 500 mg i.v.

1.6.3 Ventilation

  • Hypoventilation unbedingt vermeiden
  • Hyperventilation nach Ausschöpfen aller anderen Maßnahmen oder zum Überbrücken in Akutsituationen geeignet: Steigern des AMV zum Senken des petCO2 auf ca. 4,0 kPa, darüber hinaus nur in Absprache mit dem Operateur. Unterschied petCO2  und pexCO2 beachten

1.6.4 Osmotherapeutika

  • Mannitol 125 - 250 ml 15 %/ 70 kg (0,25 - 0,5 - 1 g/kg KG), ggf. Kontrolle der Plasmaosmolarität bei wiederholter Gabe (max. 320 mosm/l)

1.6.5 Steroide

  • nur zur Reduktion eines perifokalen Hirnödems bei Tumoren indiziert
  • 4 - 8 mg Dexamethason alle 6 h i.v.

1.7 Zentraler Diabetes insipidus

  • durch Hemmung der ADH-Sekretion
  • Komplikation bei Operationen in Nähe des Hirnstammes, des Hypothalamus oder der Hypophyse

1.7.1 Symptome

  • Polyurie > 300 - 500 ml/h
  • spezifisches Gewicht des Urins < 1004
  • Na im Urin < 10 mmol/l
  • später hypertone Dehydratation

1.7.2 Vorgehen bei Verdacht auf Diabetes insipidus

  • Bestimmung von Na im Urin mittels Kapnometrie (BGA)
  • Bei Na < 10 mmol/l ⇒ Therapie mit Desmopressin 0,5 - 2 µg als Kurzinfusion über 30 min i.v.
  • Labor: Na, K, Serumosmolalität, Elektrolyte im Urin und Urinosmolarität
  • Volumensubstitution

 

2. Spezielle Operationen

2.1 Anästhesie für neuroradiologische Interventionen

 

2.2 Aneurysmaclipping (OP-Risiko 5)

2.2.1 Ziele

  • striktes Vermeiden von Blutdruckspitzen
  • Aufrechterhalten eines hochnormalen MAP
  • Möglichkeit zum raschen RR-Senken bei unerwarteter Ruptur
  • Neuroprotektion

2.2.2 Prämedikation

  • Keine bei bestehenden Bewusstseinsstörungen
  • Bei wachen Patienten ausreichendes Sedieren zum Vermeiden einer Hypertonie
  • präoperativ neurologischen Status dokumentieren

2.2.3 Phase 1 - Einleitung

Vorbereitung

  • Propofol-Perfusor
  • Remifentanyl-Perfusor
  • Sufentanil zum Einleiten als Bolus
  • Noradrenalin-Perfusor
  • Nimodipin-Perfusor
  • bereithalten, Aufziehen auf Anordnung:
    • Urapidil
    • Thiopental
    • Mannitol
    • Dexamethason 40 mg
    • Indomethacingrün (ICG) 25 mg
  • Gekühlte Gelmatte unter den Patienten
  • BairHugger
  • Cell Saver
  • Invasive Blutdruckmessung
  • ZVK 3-lumig
  • 1-2 weitere intravenöse Zugänge, davon min. 1 x 16 G
  • Temperatursonde
  • Magensonde
  • Blutprodukte in Bereitschaft halten

Einleitung

  • Blutdruckspitzen über 150 - 160 mmHg vermeiden! 
  • Induktion der Anästhesie mit Sufentanil-Bolus, Propofol, Atracurium
  • Orale Intubation
  • Augensalbe, Augenpflaster, orale Magensonde
  • Installieren der invasiven Blutdruckmessung, ggf. Ausgangs-BGA abnehmen 
  • ZVK-Anlage (3-lumig)
  • Nimodipin über medialen Schenkel kontinuierlich 5 ml/h i.v. für 1 h, danach wenn möglich auf 10 ml/ steigern, separat laufen lassen
  • Harnblasenkatheter mit Urimeter
  • BairHugger zum Kühlen
  • Antibiotikum
  • Noradrenalin-Perfusor über proximalen ZVK-Schenkel mit 0,1 ml/h separat laufen lassen (dadurch langsames Füllen des ZVK-Schenkels
  • Kompressionsstrümpfe anbringen
  • Neuromonitoringschwester rechtzeitig unter Tel. 72312 bestellen

2.2.4 Phase 2 - Im Saal vor Schnitt

  • Lagern, Druckstellen polstern
  • Zugänge, Tubus und Monitoring kontrollieren, Leitungen beschriften
  • Opiat-Bolus unbedingt VOR Setzen der Mayfield-Klammer verabreichen
  • Neuromonitoring installieren
  • Blutentnahme für BGA im OP zum Bestimmen des individuellen ΔCO2
  • Wenn Hypothermie erwünscht ist: Zieltemperatur 34 °C
  • BairHugger mit Raumtemperatur, bei 34,5 °C aktive Kühlung beenden
  • Bei weiterem Temperaturabfall mit aktiver Wärmezufuhr beginnen 
  • Cave: Kältediurese, Gefahr der Hypovolämie, Hyponatriämie, Gerinnungsstörung
  • Osmotherapie nach Anordnung des Operateurs mit Mannitol.
  • übliche Dosis = 1,5 - 2 g Mannit/kg Körpergewicht
  • über 30 - 60 min infundieren

2.2.5 Phase 3 - OP

  • tiefe i.v. Anästhesie bis zum burst-suppression-Muster im EEG, ggf. Anpassen der Propofol-Laufrate bis 12 mg/kgKG/h und Remifentanil-Laufrate bis 0,5-1,0 mkg/kgKG/h.  Wenn Anästhesie immer noch zu flach: 100-150 mg Thiopental-Bolus, ggf. Thiopental mit 5 ml/h  über Perfusor.
  • Normoventilation mit pCO² im unteren Normbereich (3,8-4,0 kPa) anstreben
  • RR systolisch 120 - 140 mmHg, MAP ≥ 90 mmHg 
  • Bei RR-Abfall Noradrenalin-Infusionsrate anpassen
  • bei therapierefraktärer Hypotonie Nimodipin reduzieren
  • Urapidil bei Hypertension
  • Kontrollierte Hypotension nur nach Rücksprache mit dem Operateur
  • Normovolämie anstreben
  • BGA-Kontrolle 1-2 stdl.
  • bei Bedarf Gerinnungsfunktion kontrollieren
2.2.5.1 Clipping
  • Bei temporärem Clipping RR hochnormal halten, MAP min. 90 mmHg, FiO2 1,0
  • Zur ICG-Angiografie 25 mg ICG mit 5 ml Lösungsmittel auflösen, über peripheren Zugang spritzen, nicht nachspülen. Wichtig: Die ICG-Injektion kann  die SaO2-Messung stören. Der angezeigte  SaO2-Abfall ist ein Artefakt.
  • Nach erfolgreichem Clipping und ICG-Angiografie oder Flowmessung kann die Anästhesietiefe wieder reduziert werden
  • Wiedererwärmung starten
2.2.5.2 Vorgehen bei Ruptur
  • RR-Zielbereich mit Operateur abstimmen
  • Zur kurzzeitiger Hypotonie Urapidil verabreichen
  • Gerinnungsfunktion optimieren bzw. Gerinnungsfaktoren verabreichen
  • Zielwerte:
  • Quick > 70%
  • PTT < 50 sec
  • Fibrinogen > 2 g/l
  • Faktor XIII > 70%
  • Ca2+ 1,2 - 1,4 mmol/l

2.2.6 Phase 4 - postoperativ

  • Kontroll-Angiografie meist unmittelbar postoperativ geplant
  • Transport in Allgemeinanästhesie zur Angiographie und dann auf Intensivstation
  • Nimodipin nach Absprache mit dem Operateur auslaufen lassen

2.3 Akutes Epidural-/ Subduralhämatom, akute ICB, Schädelimpressionsfrakturen, akutes Hirnödem mit Mittellinienverlagerung (OP-Risiko 5)

2.3.1 Einführung

  • lebensbedrohliche Situation, die zügiges Handeln erfordert (vitale Indikation)
  • OP: Blutungsentlastung, ggf. Kraniektomie und Duraerweiterungsplastik
  • Neurologischen Befund bei Übernahme des Patienten in den OP überprüfen (GCS, Pupillen, Anisokorie?), später dokumentieren
  • Patienten haben in der Regel Zeichen des erhöhten ICP; Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks 
  • Optimierung der Blutgerinnung oft simultan zur Anästhesievorbereitung erforderlich
  • Ziele
    • Quick > 70%
    • PTT < 50 sec
    • Fibrinogen > 2 g/l
    • Faktor XIII: > 70%
    • Thrombozyten > 70 Gpt/
    • 2 – 4 EK in Bereitschaft
  • Operateur rechtzeitig über Eintreffen des Patienten informieren! „Time is brain!"
  • Möglichst Hilfsperson für Anästhesieteam aus Anästhesist und Pflegekraft hinzuziehen
  • Fach-/ Oberarzt informieren, wenn Patient im OP eintrifft

2.3.2 Monitoring/ Vorbereitung

  • Häufig simultanes Vorbereiten durch Anästhesie und Operateur im OP-Saal
  • Primär Intubation und tiefe Anästhesie
  • arterielle Blutdruckmessung ist indiziert
  • Mindestens 1 intravenöser Zugang > 17 G; wenn ZVK-Anlage notwendig, bevorzugt V. femoralis simultan zur OP
  • Installation der invasiven RR-Messung und des ZVK/HBK darf OP-Beginn nicht verzögern
  • Noradrenalin-Perfusor bereithalten

2.3.3 Anästhesieführung

  • TIVA-ITN bei erhöhtem Hirndruck
  • Beatmung mit Normoventilation
  • Bei exzessiv erhöhtem ICP kein RR-Senken!
  • Nach Druckentlastung oft kritische Hypotonie!
    • ⇒ Vasopressor bereithalten
    • ⇒ Volumensubstitution
    • Je nach Blutungslokalisation sind massive Blutverluste möglich!
  • Postoperatives Betreuen auf Intensivstation erforderlich
  • Regelmäßiges Kontrollieren und ggf. Optimieren der Gerinnungsparameter
  • Postoperatives Betreuen auf Intensivstation erforderlich; meist Übergabe als schlafenden und kontrolliert beatmeten Patienten (Rücksprache mit Operateur)

2.4 Chronisches Subduralhämatom (OP-Risiko 3)

2.4.1 Besonderheiten

  • Unterschiedliche klinische Symptomatik in Abhängigkeit vom Hirndruck
  • Meist dringlicher Eingriff: Bohrlochtrepanation und Ausspülen des Hämatoms
  • Dauer 70 - 120 min
  • meist ältere und multimorbide Patienten mit einer blutverdünnenden Therapie

2.4.2 präoperativ

  • neurologischen Status dokumentieren
  • Gerinnungsfunktion kontrollieren bzw. Zielwerte mit dem Operateur besprechen; ggf. Optimieren der Gerinnungsfunktion

2.4.3 Anästhesieführung

  • Patienten sind per definitionem nicht nüchtern
  • Succinylcholin ist relativ kontraindiziert
  • ITN mit TIVA
  • Normoventilation, Normovolämie, Normothermie, Normoglykämie
  • Postoperatives Betreuen in Abhängigkeit vom neurologischen Status ggf. auf Intensivstation
  • MAD > 70 mmHg anstreben 
  • Achtung: evtl. postoperatives kognitives Defizit

2.5 Eingriffe an der Hypophyse (OP-Risiko 3)

2.5.1 Besonderheiten

  • Meist transnasal gemeinsam mit HNO
  • Unterscheidung zwischen hormoninaktiven und hormonaktiven Tumoren. Präoperativ regelmäßige Mitbehandlung durch Endokrinologen ⇒ Empfehlungen beachten
  • bei Hypophyseninsuffizienz Substitution von Hydrocortison entsprechend Hydrocortisonschema
  • auf mögliche Makroglossie achten: erwarte schwierige Laryngoskopie

2.5.2 Anästhesieführung

  • TIVA
  • Woodbridge-Tubus sorgfältig fixieren und nach unten ableiten
  • Rachentamponade
  • arterielle Blutdruckmessung; bei ASA 1- und -2-Patienten ist ein nicht invasives Blutdruckmessen möglich
  • Arme beidseits anlagern, OK leicht erhöht lagern, Fixation mittels Gurt in Brusthöhe
  • aktives Erwärmen des Patienten sofort nach Übernahme im Einleitungsraum
  • Harnblasenkatheter mit Stundenmessung
  • 2 großlumige intravenöse Zugänge, 1 20 G-Zugang mit Noradrenalin-Perfusor bestücken
  • Laborkontrollen nach Bedarf
  • postoperatives Betreuen auf Intensivstation

2.6 Externe Ventrikeldrainage (OP-Risiko 3)

2.6.1 Monitoring und Vorbereitung

  • Bei Notfallpatienten mit akuter Hirndrucksymptomatik entsprechende Grundsätze beachten
  • OP-Dauer ca. 30 min
  • Erweitertes Monitoring bei Hirndruck und in Abhängigkeit vom individuellen Risiko. Kein Zeitverlust!
  • SOP Therapie des erhöhten Hirndrucks

2.6.2 Anästhesieführung

  • TIVA
  • auf ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck achten
  • postoperatives Betreuen auf der Intensivstation
  • postoperatives Handhaben der Drainage besprechen: LiquoGuard vs. Beutelsystem, Arbeitshöhe, geschlossen vs. geöffnet

2.7 infratentorielle Eingriffe (OP-Risiko 3)

2.7.1 Monitoring und Vorbereitung

  • langdauernde, aufwändige Operationen, Lagern in Bauchlage oder sitzend, in Abhängigkeit von Tumorlokalisation häufig präoperativ bestehende Schluckstörungen mit Mikroaspirationssyndrom
  • präoperativ Ausschluss eines Foramen ovale persistens (PFO) durch TEE (Gefahr der paradoxen Embolie )
  • ⇒ Bei Vorliegen eines PFO ist die Operation in Bauchlage möglich
  • Basismonitoring
  • Aktives Erwärmen des Patienten sofort nach Übernahme im Einleitungsraum
  • Arterie ⇒ Druckaufnehmer nach Lagern in Höhe der Schädelbasis justieren
  • 3-lumiger ZVK mit Ultraschallkontrolle nach Standard, Anlage auf OP-Seite, Katheterspitze 1 - 2 cm oberhalb Vorhof. Punktion der V. anonyma nach Rücksprache mit Spangenaufsicht möglich
  • mit Absaugmöglichkeit bei drohender Luftembolie muss am distalen Katheterschenkel eine Perfusorspritze angeschlossen werden
  • langsam tropfende Infusion zum Spülen am „Absaugschenkel" über Dreiwegehahn obligat!
  • präkordialer Doppler; während dem Vorbereiten auf Funktionsfähigkeit testen und positionieren, nach dem Lagern Funktion überprüfen
  • Blasenkatheter mit Urinmessung
  • mehrere großlumige Zugänge
  • Antithrombosemanschetten
  • sorgfältiges Lagern gemeinsam mit dem Operateur
  • Bewegen des OP-Tisches mit eingespanntem Kopf in der Mayfield-Klammer und Fixierung NUR IM GANZEN!

2.7.2 Anästhesieführung

  • TIVA
  • Intraoperative Herzrhythmusstörungen und Blutdruckschwankungen durch Manipulation in Nähe des Hirnstammes möglich
  • Luftembolien können während der gesamten OP-Dauer vorkommen!
  • postoperativ mögliche Funktionsstörungen der „unteren" Hirnnerven (Nn. IX, X, XI) -> Aspirationsgefahr durch Schluckstörungen
  • frühzeitige Extubation nach o.a. Kriterien
  • postoperatives Betreuen auf Intensivstation

2.8 Operationen an der Wirbelsäule und am Rückenmark (OP-Risiko 3)

Vor jeder Operation unbedingt das Ausmaß des geplanten Eingriffes und die erforderliche Lagerung erurieren! Neuromonitoring erforderlich? Vorbestehende neurologische Defizite dokumentieren!

2.8.1 Lumbale Bandscheiben-OP (Risiko 3)

Monitoring und Vorbereitung

  • Basismonitoring
  • Magensonde bei OP-Dauer > 3 h
  • Harnblasenkatheter bei OP-Dauer > 3 h
  • 2 intravenöse Zugänge, davon 1x 18 G oder größer

Anästhesieführung

2.8.2 Zervikale Bandscheiben-OP / "Cloward" / BS-Prothese etc.

Monitoring und Vorbereitung

  • OP Dauer 120 - 180 min
  • Magensonde
  • in ausgewählten Fällen Neuromonitoring (rechtzeitig bestellen)
  • OP in Rückenlage mit angelagerten Armen unter Zug, operativer Zugang von rechts
  • Bei stark eingeschränkter Beweglichkeit der HWS oder hochgradiger Gefahr neurologischer Schäden Intubation mit dem Videolaryngoskop planen; fiberoptische Intubation als Mittel der 2. Wahl möglich
  • Tubus und Magensonde links fixieren
  • Basismonitoring
  • Kontinuierliche Cuffdruckmessung
  • HBK bei OP-Dauer > 3 h
  • intravenöser Zugänge: 2x großlumig + 1x 20 G

Anästhesieführung

  • kein Nachrelaxieren
  • Nach Einsetzen des Sperrers durch den Operateur soll der Cuffdruck < 30 mbar sein ⇒ beugt Läsion des N. laryngeus recurrens vor; ggf. Beatmung anpassen, regelmäßige Kontrollen und Dokumentation
  • vor der Ausleitung für ausreichende Analgesie sorgen; ggf. Morphin-Bolus vor Ausleitung verabreichen
  • postoperativ AWR, dann primär Normalstation

2.8.3 Tumoren des Spinalkanals / Rückenmarkes

Vorbereitung und Monitoring

  • oft langdauernde OP (> 180 min)
  • intraoperatives Neuromonitoring
  • Besonderheiten der Lagerung wie oben
  • Blutungsrisiko meist gering
  • Basismonitoring
  • aktive Wärmung des Patienten
  • arterielle Blutdruckmessung
  • BGA zu OP-Beginn, weiter nach Bedarf
  • mindestens 2 intravenöse Zugänge > 18G + 1 kleinerer Zugang, ZVK bei schlechten peripheren Venenverhältnissen
  • Harnblasenkatheter
  • pneumatische Beinmanschetten zur Thromboseprophylaxe
  • Sterile Saugung für Cellsaver nach Rücksprache mit dem Operateur

Anästhesieführung

  • TIVA
  • Extubation unmittelbar nach OP
  • postoperativ Intensivstation

2.9 Pädiatrische Neurochirurgie

2.9.1 Einführung

  • setzt Erfahrung in der Neuro- und Kinderanästhesie voraus 

2.9.2 Ventrikulo-peritoneale /-atriale Ableitung

  • operatives Vorgehen wir im Kapitel "Shuntanlage" beschrieben
  • Wegen dem ungünstigen Körpergewicht-Körpergröße-Verhältnis besteht Gefahr des Wärmeverlustes ⇒ besondere Anforderungen an Lagerung und Wärmemanagement
  • Durchführung in TIVA-ITN
  • postoperativ nach Entlassung aus dem Aufwachraum ⇒ Verlegung in FMK. Der Operateur organisiert in Vorbereitung des Eingriffes die Zielstation. Ein direktes Verlegen aus dem OP-Saal auf die Kinderintensivstation ist nicht möglich.

2.9.3 Kraniotomie/ Tumorchirurgie

  • im Vorfeld der OP erfolgt interdisziplinäre Planung des Vorgehens am OP-Tag
  • bei unmittelbar präoperativ geplanten MRTs: Einleitung im OP-Saal und Transport des schlafenden Kindes zur Untersuchung (organisatorische Absprache mit der Radiologie erforderlich)
  • Kinder < 2 Jahre werden nicht in der Mayfieldklammer gelagert
  • Polstern und Schutz vor Auskühlung durch Umwicklung der Extremitäten mit "Kuschelbinde" sehr effektiv
  • immer ausreichend EK in Bereitschaft haben, 1 EK zu OP-Beginn im OP-Saal bereithalten

2.9.4 Monitoring

  • Basismonitoring
  • arterielle Blutdruckmessung nach Rücksprache mit Fach-/ Oberarzt
  • Harnblasenkatheter mit Stundenurinmessung

2.10 Stereotaktische Biopsie von Hirntumoren (OP-Risiko 3)

2.10.1 Einführung

In Abhängigkeit vom Befund werden zwei Verfahren angewendet:

  • "rahmenlos": mit Navigation durch "VarioGuide", ohne präoperatives CT
  • "rahmenbasiert": mit präoperativem cCT

Das Verfahren wird vom Operateur im Op-Plan festgelegt und das cCT am Vorabend angemeldet.

2.10.2 Vorbereitung und Monitoring

  • bei rahmenbasierter stereotaktischer Biopsie unter Tel. 6665 die cCT-Anmeldung prüfen 
  • Einleitung erfolgt im Op-Saal, bei rahmenbasierter stereotaktischer Biopsie wird der Patient schlafend in das CT transportiert
  • Basismonitoring
  • 2 Flexülen
  • intraoperativ geringes Blutungsrisiko, postoperativ Nachblutung möglich

2.10.3 Anästhesieführung

  • TIVA mit Normovolämie, Normothermie, Normokapnie, Normotonie
  • Dexamethason erst nach Beenden der Probenentnahme applizieren (kartikoidbedingte Beeinflussung der Bioptate ⇒ Gefahr von Fehldiagnosen)
  • Antibiose erst nach Anordnung durch Operateur
  • bei supratentorieller Biopsie: CCT nach 4-6 h Überwachung im Aufwachraum; postoperative Überwachung auf Intensivstation ist nur selten bei hirnbasisnahem oder infratentoriellen Prozess erforderlich
  • bei postoperativ neu aufgetretenen neurologischen Defiziten sofort Information an Operateur
  • CCT muss vor Entscheidung über mögliche Verlegung auf Normalstation vom Operateur gesehen worden sein.
  • Geplante CTs werden durch die Station 15 begleitet.

2.11 Supratentorielle Tumorchirurgie (OP-Risiko 3)

2.11.1 Monitoring und Vorbereitung

  • Basismonitoring
  • Aktive Erwärmung ab Übernahme des Patienten in den Vorbereitungsraum
  • arterielle Blutdruckmessung
  • ZVK–Indikationen prüfen
  • Blasenkatheter mit stündlicher Messung der Diurese
  • Antithrombosemanschetten
  • sorgfältige Lagerung
  • OP in Rückenlage; Kopf, Hals und Abdomen müssen zugänglich sein
  • Neuromonitoring
  • neurologischen Status dokumentieren

2.11.2 Anästhesieführung

  • TIVA mit ausreichender Analgesie, Bolusgaben vermeiden, kein Nachrelaxieren
  • Vor Setzen der Mayfield-Klammer Anästhesie mit Remifentanil vertiefen
  • Nach Duraeröffnung und Präparation am Hirngewebe sinkt meist der Opiat-Bedarf ⇒ Dosis an Herzfrequenz anpassen; Ziel-Hf: 50 – 60 min-1
  • Blutdruckanstiege vermeiden, mit Operateur Ziel-RR-Bereich abstimmen
  • auf erhöhte Blutverluste achten, Gerinnungsfunktion kontrollieren bzw. optimieren
  • auf stündliche Diuresemenge achten
  • Extubation möglichst unmittelbar postoperativ. Bei verzögertem Aufwachen Rücksprache mit Fach-/ Oberarzt und Operateur, um äußere Ursachen auszuschließen (Nachblutung, Krampfanfall, Pneumocephalus, Elektrolytstörung)
  • postoperativ INT – Bett

2.12 Ventrikuloperitoneale oder ventrikuloatriale Shunts

2.12.1 Monitoring und Vorbereitung

  • Bei Notfallpatienten mit akuter Hirndrucksymptomatik entsprechende Grundsätze beachten
  • OP-Dauer ca. 30 min
  • Erweitertes Monitoring bei Hirndruck und in Abhängigkeit vom individuellen Risiko. Kein Zeitverlust!
  • SOP Therapie des erhöhten Hirndrucks

2.12.2 Anästhesieführung

  • TIVA
  • auf ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck achten
  • postoperatives Betreuen auf der Intensivstation
  • postoperatives Handhaben der Drainage besprechen: LiquoGuard vs. Beutelsystem, Arbeitshöhe, geschlossen vs. geöffnet

2.13 Wachoperation

2.13.1 Indikation:

Monitoring bei Operationen von Tumoren in spracheloquenten Gehirnregionen 

2.13.2 Prämedikation

  • Vorabend: Midazolam 7,5 mg + 300 mg Ranitidin p.o.
  • präop.: 2 – 3 µg/kg Clonidin p.o. + 150 mg Ranitidin p.o. 

2.13.3 Vorbereitung

  • Vakuum-Matratze + Polsterauflage (von NFZ-Trage).
  • Die Vakuum-Matratze muss mit dem oberen Rand und Inhalt am Hinterkopf des Patienten enden, damit eine solide Rückenlehne als Stütze geformt werden kann.
  • Bair Hugger sofort nach Ankunft des Patienten anschließen.
  • 40 ml Ropivacain 0,75% und 10 ml Lidocain 1% an OP-Schwestern geben
  • Eiswasser vorbereiten lassen

2.13.4 Anästhesie

  • LM, TIVA, BK, ZVK (3-lumig), arterielle Blutdruckmessung,
    Temperaturmessung (rektal), IOM
  • Jonosteril 1/1 via Infusomat
  • Anästhesieinduktion mit Propofol, Sufentanil
  • Aufrechterhalten als TIVA
  • Perfusoren:
    • Remifentanil, 100 µg/ml
    • Propofol, 20 mg/ml
    • Noradrenalin, 100 µg/ml
  • Dexamethason 4 – 8 mg
  • Ondansetron 4 mg
  • Antibiotikum: Cefuroxim 1,5g
  • keine Augensalbe, sondern feuchte Kompressen o.ä.
  • Levetiracetam nach Absprache mit Operateur
  • Phenytoin-Konzentrat vorhalten (nicht aufziehen)
  • Mannitol 250 ml

2.13.5 Vorgehen

Lagerung im Saal:

  • Tisch quer (Kopfende zum Monitor)
  • Anästhesiegerät am rechten Fußende 
  • Kopf, Gesicht und Gesichtsfeld des Patienten müssen frei sein
  • auf für den Patienten bequeme Position achten
  • Schultern müssen durch die Vakuum-Matratze gestützt sein
  • links ein Keil unter Vakuum-Matratze
  • KEINE! pneumatischen Kompressionsstrümpfe

Vor dem Abdecken:

  • Sauerstoffbrille mit Pflaster im Gesicht fixieren
  • auf LM-Fixierung achten
  • Kapno-Sonde evtl. nasal fixieren
  • Anästhesiegerät am rechten Fußende platzieren
  • Bügel schräg von links
  • Platz am rechten Arm des Patienten wird für Sprachmonitoring reserviert (Notebook und ein Hocker)

Steril an die OP-Schwester:

  1. 40 ml Ropivacain 0,75%  (LA als Infiltrationsanästhesie durch den Operateur im Bereich der Pins und des Hautschnittes)
    (Dosis: 3 mg/kg als Einzeldosis, Repetition bis zu 1,5 mg/kg nach frühestens 60 min)
  2. 10 ml Lidocain 1 % als LA für Dura

Intraoperativ:

  • bis zur Duraeröffnung: LM als TIVA
    Propofol 6-8 mg/kgKG/h + Remifentanil 0,25 µg/kgKG/min
    ggf. Ondansetron i.v.
  • nach Info durch Operateur (kurz vor Duraöffnung):
    • Propofol stoppen
    • Remifentanil stoppen (oder eventuell 0,025 µg/kg/min)
  • Patient kann nach ~ 10 min extubiert werden. Auf übliche Extubationskriterien achten.

weiterer Verlauf:

  • Sauerstoffinsufflation mit Kapno-Messung aktivieren
  • Patient kann Wasser schluckweise trinken
  • (evtl Remifentanil (in Analgesiedosis zur Spontanatmg.))
  • gelegentlich Sympathikusdämpfung mit Clonidin

nach Ende der Sprachtestung bis Wundverschluss:

  • Repetition der LA im OP-Gebiet; ggf. Analgosedierung mit Propofol + Remifentanil

Cave !

  • meist ermüden die Patienten während der OP
  • bei respiratorischen Problemen oder starker Unruhe Reintubation möglicherweise erforderlich (LM?, ITN?, Analgosedierung mit FA/OA/Operateur diskutieren)
  • Primär bei epileptischen Anfällen Spülen der Hirnregion mit Eiswasser durch den Operateur, ggf. Levetiracetam/ Phenytoin lt. Operateur.

Postoperativ:

  • (Extubation)
  • Verlegung auf Intensivstation

 

3. Sonstige neurochirurgische Eingriffe 

3.1 Knochendeckelimplantation (OP-Risiko 2)

  • Patienten meist mit schwerem neurologischen Defizit ⇒ Langzeitpflege
  • oft permanentes Tracheostoma vorhanden ⇒ vor Beginn der Anästhesie den Kontrollballon der Trachealkanüle auf Dichtheit prüfen
  • Prüfen der Anschlüsse Trachealkanüle ⇔ Beatmungsschläuche auf Kompatibilität; bei Inkompatibilität Trachealkanüle ggf. austauschen
  • vor Operation das Vorhandensein des gefrorenen Knochendeckels prüfen
  • Wachkoma-Patienten entwickeln in Anästhesie eine therapiebedürftige Hypotonie (Noradrenalin-Perfusor vorbereiten)
  • zweistündiges Überwachen im AWR, danach der Kontrolle der Neurologie und Verlegung

3.2 Neurolyse (OP-Risiko 1)

Anästhesieführung

  • LM
  • LSIB nach Absprache mit dem Operateur

3.3 Implantation von Katheterpumpensystemen zur Schmerz- und Spastiktherapie oder Elektroden zur Stimulation des Rückenmarkes oder peripherer Nerven (OP-Risiko 1)

Anästhesieführung

  • Lokalanästhesie oder ITN
  • Operationen in Bauch- oder Seitlage

3.4 Biopsie am N. suralis (OP-Risiko 1)

Anästhesieführung

  • Lokalanästhesie oder ITN
  • Operation in Bauchlage

3.5 Ventilwechsel bei liegendem VP-Shunt (OP-Risiko 1)

  • ITN

3.6 Dekompression bei Trigeminus- und Facialisneuralgien (OP-Risiko 3)

  • ITN
  • arterielle Blutdruckmessung
  • Harnblasenkatheter
  • Operation in Bauchlage
  • OP Dauer 120 - 180 min
  • Vorbereitung wie bei Kraniotomie

 

3.7 Endoskopisch assistierte Neurochirurgie (OP-Risiko 1)

  • Tumoren am Ventrikelsystem des ZNS
  • Vorbereitungen wie bei Kraniotomie

SOP Kopfdaten

Version
6
Gültigkeit
09. Jul. 2018
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Beate A. Lenk (D.E.S.A.)

Changelog

01.01.2002: SOP erstellt (Dr. Beate A. Lenk)
01.01.2004: SOP erstellt (Dr. Beate A. Lenk)
01.05.2007: SOP überarbeitet (Dr. Beate A. Lenk [D.E.S.A.])
01.12.2012: SOP überarbeitet (Alexandr Karukin)
01.07.2014: SOP überarbeitet (Alexandr Karukin)
09.07.2016: SOP überarbeitet (Dr. Diana Bierawski)