Viszeralchirurgie Hot

Dr. Christian Icke  
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  1. Themenschwerpunkte zur Rotationsvorbereitung Bereich Allgemein- und Viszeralchirurgie
  2. Prämedikation
  3. Besonderheiten
  4. Perioperative Antibiotikatherapie
  5. Anästhesie bei speziellen Eingriffen
  6. Postoperative Therapie

1. Themenschwerpunkte zur Rotationsvorbereitung

  • Anästhesiebesonderheiten bei laparoskopischen Eingriffen (Beatmungsdruck, CO2, ...)
  • Rapid Sequence Indution (RSI)
  • Intraoperatives Behandeln von Hypovolämien und Elektrolytstörungen (Peritonitis, Ileus, Tumor, Hämorrhagie)
  • hämodynamisches Monitoring und BGA-Analyse
  • intraoperative viszerale Reize - Eventerationssyndrom, Reflexbradykardien
  • Regionalanästhesie (PDK-Anlage, Bauchwandblockaden, Spinalanästhesie, Sattelblockade)
  • Einsatz der ProSeal-Larynxmaske
  • ZVK-Anlage Vena subclavia, arterielle Druckmessung

2. Präanästhesieologische Visite und Prämedikation

Wochentags werden ab 11:00 Uhr die Patienten für elektive Eingriffe in der Chirurgischen Ambulanz prämediziert. Hierbei werden anästhesiologische und chirurgische Befunde auf einem gemeinsamen Anamnesebogen vermerkt. Bei einem patienten- und/oder OP-seitigen Risiko von 5 wird der zuständige Oberarzt/ die Spangenaufsicht informiert. Patienten mit ACE-Hemmer oder AT-1-Antagonisten in der Eigenmedikation sind für die EMMA-Studie aufzuklären.

Prämedikation und präoperative Schmerzmittelgabe

  • Verzicht auf Prämedikation mit Midazolam
  • bei Operationen in/mit Regionalanästhesie (PDK, SpA, Sattel- oder TAP-Blockade):
    • Verzicht auf medikamentöse Prämedikation
  • bei Allgemeinanästhesie ohne Regionalanästhesie
    • Oxycodon 10 - 20 mg p.o. (gewichts-/ alters-/ bedarfsabhängig)

Die Patienten erhalten bei Operationen ohne Regionalanästhesie am Ende der Operationen eine Wundrandinfiltration.

3. Besonderheiten

Aufrechterhaltung der Anästhesie

Bei volatiler Anästhesie wird bei Operationen mit einer erwarteten OP-Dauer bis 3 h und/oder einem BMI < 35 Sevofluran als Anästhesiegas verwendet; bei einer erwarteten Operationsdauer > 3 h und/oder BMI > 35 wird die Anästhesie mit Desfluran aufrecht erhalten.

ZVK Anlage

Zentralvenöse Katheter werden primär in die Vena subclavia links angelegt. Die einzige Ausnahme besteht bei der Ösophagusresektion: hier wird der ZVK in die V. jug. int. rechts gelegt.

Zweite Wahl ist die Vena jugularis interna rechts.

4. Perioperative Antibiotikatherapie

Antibiotikaprophylaxe bei Einleitung

Die Gabe des Antibiotikums zur perioperativen Prophylaxe einer Wundinfektion erfolgt 30 - 60 min vor dem Hautschnitt.

Orientierend

  • Gabe von Cefuroxim und Metronidazol bei Ösophagus-/, Magen-/,  Leber-/ Pankreas-/ Koloneingriffen und primärer intraabdomineller Entzündung (z.B. Appendizitis)
  • Cefuroxim bei Operationen mit Einlage von Fremdkörpern (z.B. Leistenhernie mit Netzeinlage, Port-Anlage)
  • sonst keine routinemäßige Antibiotikagabe (z.B. Schilddrüsen-OPs, OPs im Analbereich)

Eine über die OP-Dauer fortgesetzte Antibiotikaprophylaxe hat nach heutigem Kenntnisstand keine Vorteile bezüglich der postoperativen Wundinfektionsrate, vielmehr aber Nachteile bezüglich der Resistenzentwicklung und Selektion pathogener Erreger. Sie wird daher unterlassen.

Eingriff AntibiotikumWiederholung
  • Operationen an Speiseröhre, Magen, Pankreas, extrahepatischen Gallenwegen, Dünndarm, Leberresektionen, Kolorektale Eingriffe
  • Cefuroxim 1,5 g
  • Metronidazol 0,5 g
  • nach 3 h
  • nach 8 h
  • wenn V.a. Gallenwegsinfektion, Antibiotikaauswahl nach Resistogramm, sonst Therapie kalkuliert mit Meropenem (in der Regel 1-2 g als Bolus), postoperative Weitergabe bis mikrobiologisches Ergebnis des Galleabstriches vorliegt
  • lap. Appendektomie
  • Cefuroxim 1,5 g
  • Metronidazol 0,5 g
 
  • offene Cholezystektomie
  • akute Cholezystektomie    
  • Cefuroxim 1,5 g
  • Metronidazol 0,5 g    
 
  • elektive laparoskopische CHolezystektomie
  • kein Antibiotikum
 
  • bei Entzündungszeichen intraoperativ oder Z.n. Gallenwegsstent Abstrich und Gabe von Piperacillin/Tazobactam
  • bei intraoperativer Eröffnung der Gallenblase erfolgt die Gabe von Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 0,5 g
  • konventionelle/ laparoskopische Hernienchirurgie mit Netz
  • Cefuroxim 1,5 g
 
  • Schilddrüsenoperationen
  • keine Antibiotika
 
  • Port
  • 1,5 g Cefuroxim
 
  • proktologische Operationen
  • kein Antibiotikum

5. Spezielle Operationen

Operationen an der Schilddrüse - OP Risiko 2

  • Strumalagerung: linker Arm auf Schiene angelagert, Kopfring, Knie- + Fußrolle, schmale Rolle unter die Schultern, Kopf nach hinten strecken ohne dass der Kopf den Kontakt zur Unterlage verliert ("Kopf nicht schweben lassen")
  • Gefahr der Nachblutung am höchsten in den ersten 2 - 4 h postoperativ 
  • ITN mit Videolaryngoskop. Besondere Aufmerksamkeit auf die korrekte Lage der Tubuselektrode in der Stimmbandebene legen, ggf. schwierige Intubation, auf Euthyreose achten
  • TIVA
  • Reduzierte Dosierung des Muskelrelaxans (Atracurium 0,3 mk/kg KG) wegen des zeitnahen intraoperativen Neuromonitorings => Nachrelaxieren ausgeschlossen!
  • Blähen der Lunge vor Wundverschluss auf Ansage des Operateurs mit 40 cm H2O für ca. 10 s. Achtung: Reflexbradykardie möglich.
  • kein AB; nur bei Sternotomie oder ausgedehnter Lymphonodektomie 1,5 g Cefuroxim
  • prinzipiell Dexamethason zur Einleitung sowie Ondansetron 20 min vor Op-Ende geben

Parathyreoidektomie - OP Risiko 2

  • PTH-Schnelltest (EDTA-Röhrchen) zu OP-Beginn und ca. 15 min nach Entfernen der Nebenschilddrüsen (auf Ansage des Operateurs; Halbwertszeit PTH = 8 min)
  • präoperatives Evaluieren des Serum-Calciums: kein elektiver Eingriff bei Gesamtserum-Ca2+ > 3 mmol/l
  • Sonst wie Schilddrüsen-OP

lap. Appendektomie, lap. Cholezystektomie, lap. Leberzystenentdachung - OP-Risiko 2

  • Rückenlage, Vakuummatratze, Arm rechts auslagern, Zugang primär rechts, Knierolle, Fußrolle    
  • ITN, Magensonde
  • AB-Gabe siehe hier

Ileostomarückverlagerung - OP-Risiko 2

  • Rückenlage, Arme: links aus-, rechts anlagern
  • ITN, TAP-Block
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol

Leistenhernien-OP als Totale Extraperitoneale Patch Plastik (TEPP)  - OP-Risiko 2

  • beide Arme angelagert, Vakuummatratze, Rückenlage, Knie- + Fußrolle
  • ProSeal LM; falls LM nicht suffizient, dann ITN (Mivacurium)
  • 1,5 g Cefuroxim

Leistenhernien-OP nach Lichtenstein - OP-Risiko 2

  • gegenseitigen Arm der OP-Seite ausgelagern
  • Spinalanästhesie oder balancierte Anästhesie möglich
  • bei Allgemeinanästhesie = LM + Bauchwandblockade
  • OP auch in LA durch Operateur in Kombination mit einer Remifentanilsedierung möglich
  • 1,5 g Cefuroxim

laparoskopische Hernienchirurgie - OP-Risiko 2

  • ITN, MS, rechten Arm auslagern
  • Cefuroxim 1,5 g
  • um "Pressen" am Tubus zur Ausleitung zu verhindern, frühzeitige Spontanisierung der Atmung und/oder frühzeitige Extubation am OP-Ende, ggf. maskenbeatmung, bis der Patient suffizient spontan atmet.

proktologische Operationen, Hämorrhoidektomie, Verschiebelappenplastik,  transanale Exzision Sphinkterotomie, Abszessinzision , Condylomabtragung - OP-Risiko 2

  • Steinschnittlagerung, Arm links ausgelagert, kurze Gelmatte, 2 Beinschalen + Gelmatte + grüne Tücher
  • Sattelblockade (L4/5, 1 ml Bupivacain 0,5% hyperbar) oder Allgemeinanästhesie (LM mit Remifentanil + Desfluran oder Propofol)
  • kein Antibiotikum

Transanal endoskopische Operation (TEO) - OP-Risiko 2

  • Steinschnittlagerung oder Bauchlagerung
  • ITN
  • 1,5 g Cefuroxim + 0,5 g Metronidazol

Sinus pilonidalis - OP-Risiko 2

  • Bauchlage
  • ITN
  • kein Antibiotikum

Port-Anlage - OP-Risiko 2

  • in der Regel OP-Seite rechts, lange Gelmatte, Fersenschutz, Knierolle, rechter Arm an- und linker Arm ausgelagert, Bügel von links
  • meist in LA, ggf. im stand by/Analgosedierung
  • ggf. in Allgemeinanästhesie mit LM (TIVA: Propofol + Remifentanil, kein Dexamethason)
  • präoperativ Sonographie der V. subclavia/ V. cephalica der OP-Seite
  • 1,5 g Cefuroxim

 

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lap. Sigmaresektion, lap. Rektumresektion, lap. (Hemi-) Kolektomien  - OP-Risiko 3

  • Lloyd-Davidson; rechten Arm auslagern bei Hemikolektomie rechts, ab Colon transversum linken Arm auslagern; Vakuummatratze; pneumatische Manschetten, 2 Beinschalen + 2 große Gelkissen + 2 grüne Tücher, Patientengesäß auf Höhe der Tischkante
  • ITN, Magensonde, HBK => am OP-Ende entfernen, bei tiefer anteriorer Rektumresektion (TAR) arterielle Druckmessung am linken Arm
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol   

lap. Hiatoplastik , Fundoplicatio, Kardiomyotomie - OP-Risiko 3

  • Rückenlage, linken Arm auslagern, venöse Zugänge primär links
  • ITN, orale Magensonde 40 Ch intraoperativ auf Ansage des Operateurs
  • 1,5 g Cefuroxim

Offene Cholezystektomie - OP-Risiko 3

  • Rückenlage, Arme rechts auslagern
  • ITN, Magensonde
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol
  • Paravertebralblock Höhe Th8

Konventionelle Resektionen an Dünn- und Dickdarm - OP-Risiko 3

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, pneumatische Manschetten
  • ITN, thorakaler PDK (Th9/10), HBK
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol

Konventionelle Rektumresektion, Proktokolektomie - OP-Risiko 3

  • linker Arm auslagern, Lloyd-Davidson bei abdomino-perinealer Rektumresektion, pneumatische Manschetten, ggf. Steinschnittlagerung
  • ITN, arterielle Druckmessung, thorakaler PDK (Th9/10), HBK
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol

konventionelle Splenektomie - OP-Risiko 3

  • Rücken, rechten Arm auslagern, pneumatische Manschetten
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK Th8/9, 2 peripher venöse Zugänge (1x 14 - 16 G)
  • Cefuroxim 1,5 g
  • ggf. arterielle Druckmessung

Große Hernienchirurgie nach Laparotomie - OP-Risiko 3

  • ITN, Magensonde
  • thorakaler PDK Th7/8/9
  • Cefuroxim 1,5 g 
  • um "Pressen" am Tubus zur Ausleitung zu verhindern, frühzeitige Spontanisierung der Atmung und/oder frühzeitige Extubation am OP-Ende, ggf. maskenbeatmung, bis der Patient suffizient spontan atmet. 

 

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Allgemeine Hinweise/Empfehlungen zu großen allgemeinchirurgischen Eingriff (Riskoscore 5)

  • ein großer periphervenöser Zugang (14-16 G) auf die Seite des ausgelagerten Arms
  • arterieller Zugang auf die Seite des ausgelagerten Arms, Anlage vor Narkoseeinleitung mit LA ab Gesamtrisikoscore 8
  • Ausgangs-BGA, nach Bedarf (aber zumindest zweistündige) BGA-Kontrollen
  • bei ausgedehnten Lebereingriffen u./o. HB < 6 mmol/l 2 EK in den Blutkühlschrank im OP neben Saal 7 lagern
  • Stundendokumentation der Urinausscheidung
  • häufig kommt es im ersten Drittel der Operation zum Eventerationssyndrom
  • bei einem OP-Verlauf > 3 Stunden sind im weiteren OP-Verlauf auch ohne Blutverlust teils bis zu 1-2 l/h Kristalloid nötig (gesteuert in Zusammenschau von Pulskontur, Katecholaminbedarf, BGA-Entwicklung (BE,Laktat, Hb), Diurese, ggf. intraoperativer Echobefund)
  • Blutsubstitution nach SOP akute intraoperative Blutung
  • „zweites time-out“ an dem chirurgischen „point of no return“, ggf. OP bei Instabilität des Patienten unterbrechen
  • bei Pankreas-OPs mit liegenden Gallengangs-Stent: Möglichkeit des „septischen Einschwemmens“ bedenken, Antibiotikagabe nach Galleabstrich (resitogrammgerecht oder kalkuliert Meropenem)
  • b.B. Sekretin (zur Stimulation der Pankreassekretion zur besseren Pankreasgangdarstellung), 100 IE auf 10 ml, initial 4 ml
  • Extubation am OP-Ende anstreben

 

Besonderheit: Operationen mit zu erwartenden starken Schmerzen jedoch Anlage des Peridualkatheters nicht möglich:

  • 1. Wahl: Intravenöse Lidocaingabe (off-label-use) (Link zur SOP) und Esketamingabe  plus postoperative Morphin-PCA
    • Vorgehen: 
    • Intraoperativ 1,5 mg/kg Lidocain vor Schnitt über 2 Minuten intravenös
    • 2 mg/kg/h via Perfusor bis maximal 30 Minuten vor Entlassung aus dem Aufwachraum.
    • Weitergabe über 24 h unter intensivmedizinischen Monitoring möglich.
    • Dosierung anhand des Normalgewichts (cm - 100 = kg)
    • Intraoperativ additiv Esketamingabe (zum Schnitt und nach der 1. OP-Stunde, in der Regel 25 mg)
    • postoperativ Morphin-PCA
  • 2. Wahl (Kontraindikation für die intravenöse Lidocaingabe):
    Intraoperativ Esketamingabe, am OP-Ende Bauchwandblockade und postoperativ Morphin-PCA
 

Operationen an der Leber, Leberteilresektionen - OP-Risiko (je nach Ausmaß der OP) 3 - 5

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort mindestens 2 peripher venöse Zugänge 14 - 16 G, pneumatische Manschetten
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK (Th7/8), arterielle Druckmessung, ZVK, HBK, 2 peripher venöse Zugänge 14 - 16 G
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol

Gastrektomie - OP-Risiko 5

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, Vakuummatratze
  • ITN, thorakaler PDK  (TH7/8), Magensonde nach Rücksprache mit Operateur; HBK, arterielle Druckmessung am rechten Arm, ZVK oder wenn vorhanden Port verwenden
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol     

Pankreaskopfresektion nach Beger oder Frey, Pyloruserhaltende partielle Pankreatikoduodenektomie (PPPD) - OP-Risiko 5

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort mindestens 2 peripher venöse Zugänge 14 - 16 G, pneumatische Manschetten
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK (Th7/8/9), arterielle Druckmessung rechts, ZVK, HBK
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol; wenn alle Gallengangsstent einliegend, Antibiose nach resistogramm oder kalkuliert Meropenem bis mikrobiologisches Ergebnis vorliegt 

offene Gallengangschirurgie - OP-Risiko 5

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort mindestens 2 peripher venöse Zugänge 14 - 16 G, pneumatische Manschetten, intraoperative Röntgendurchleuchtung
  • ITN, Magensonde, thorakaler PDK (Th7/8/9), arterielle Druckmessung rechts, ZVK, HBK
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol; wenn alle Gallengangsstent einliegend, Antibiose nach resistogramm oder kalkuliert Meropenem

thorakoabdominale Ösophagusresektion - OP-Risiko 5

  • Linksseitenlage auf Vakuummatratze, 1x 14 - 16 G-Flexüle an den linken Arm
  • ITN (DLT wegen Zweihöhleneingriff)
  • TIVA
  • ZVK V. jugularis rechts oder V. subclavia rechts. Nie links!!!
  • arterielle Druckmessung am linken Arm, HBK
  • thorakaler PDK (Th 6/7), intraoperativ 40 Ch-Magensonde oral nach Ansage Operateurs, am Ende der OP platzierte nasale Magensonde belassen
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol

Ösophagusresektion nach Merendino - OP-Risiko 5

  • Rückenlage, Arm rechts auslagern, dort mindestens 2 peripher venöse Zugänge 14 - 16 G, pneumatische Manschetten
  • ITN
  • thorakaler PDK (Th 6/7), intraoperativ 40 Ch-Magensonde oral nach Ansage Operateurs, am Ende der OP platzierte nasale Magensonde belassen
  • arterielle Druckmessung, ZVK, HBK
  • 1,5 g Cefuroxim, 0,5 g Metronidazol

6. Postoperative Therapie

Das postoperative Vorgehen wird vom Operatuer auf dem ERAS-Bogen (Enhanced Recovery After Surgery) dokumentiert.

Die systemische postoperative Schmerzmittelgabe für Patienten auf der peripheren Station wird standardmäßig vom Operateur in der Patientenakte angeordnet.

Patienten mit Peridualkatheter:

Die PDK-Pumpe wird nach dem "Aufspritzen" des PDK (in der Regel 10-12 ml der PDK-Mischlösung) spätestens am OP Ende gestartet (Laufrate meist 6-8-10 ml/h Ropivacain 0,375%).

 

Achtung:

Keine parallele epidurale und systemische Opioidgabe ohne intensivmedizinsches Monitoring!

Periduralkatheter werden nach kolorektalen Operationen in der Regel am 3. postoperativen Tag, nach Oberbaucheingriffen am 4. postoperativen Tag pausiert. Hierbei wird der PDK erst nach Verabreichung der systemischen Schmerzmittelgabe pausiert.

 

  • Achtung: KEINE parallele epidurale und systemische OPIOID-Gabe ohne intensivmedizinisches Monitoring!
  • Periduralkatheter werden nach kolorektalen Operationen in der Regel am 3. postoperativen Tag und nach Oberbaucheingriffen am 4. postoperativen Tag pausiert. Hierbei wird der PDK erst nach Verabreichen der systemisch wirkenden Schmerzmittel pausiert.

SOP Kopfdaten

Version
4
Gültigkeit
01. Dez. 2017
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
Dr. Frank Kaiser

Changelog

01.12.2009: SOP überarbeitet (Dr. Frank Kaiser)
01.12.2011: SOP überarbeitet (Dr. Kai Morsbach)
01.12.2013: SOP überarbeitet (Dr. Katharina von Roda)
01.12.2015: SOP überarbeitet (Dr. Achim Spenner)