ITS: Beatmungskonzepte Hot

Michael Olbrecht  
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Beatmungskonzepte auf Intensivstation

Intermittent positive pressure ventilation - IPPV bzw. CPPV

Intermittend bzw. Continuos Positive Pressure Ventilation ist eine volumenkontrollierte Beatmungsform. Eingestellt wird primär ein Atemzugvolumen für den Patienten, zusammen mit der Atemfrequenz ergibt sich ein definiertes Atemminutenvolumen. Zusätzlich wird ein maximaler Inspirationsdruck eingestellt. Wird dieser erreicht, wird die Inspiration auch dann abgebrochen, wenn das gewählte Atemzugvolumen noch nicht erreicht wurde.

IPPV ist die bevorzugte Beatmung von tief sedierten Patienten auf nserer Intensivstation, da bei Einstellung einer physiologischen Druckbegrenzung (30mbar) die lungenprotektive Beatmung einfach zu realisieren ist. Zudem gibt es keine Daten, die die Überlegenheit einer druckkontrolliertem Beatmung zeigen konnte. Wichtig ist nur das Erreichen der protektiven Zielwerte.

Das ideale Atemzugvolumen wird anhand der an jedem Beatmungsplatz vorhandenen Beatmungskarten nach Geschlecht und Körpergröße eingestellt. Abweichung der VT von den 6ml/kg/KG müssen begründet werden.

Biphasic Positive Airway Pressure - BIPAP

Biphasic Positive Airway Pressure ist eine etwas komplexer zu beschreibende druckkontrollierte Beatmungsform, die vor allen Dingen bei einer Indikation

eine große Bedeutung hat: Die schwierige Entwöhnung. Hierbei werden bei der Maschine zwei unterschiedliche Drucke eingestellt. Das tiefe Niveau entspricht dem CPAP, das hohe Niveau ist die Parallele zum Arbeitsdruck. Der Patient kann zu jeder Zeit und auf beiden Druckniveaus auch spontan atmen. Die Entwöhnung von der Maschine kann jetzt ganz langsam durch Reduktion des oberen Druckniveaus erreicht werden. Da die Maschine jederzeit die Eigenatmung des Pat. zulässt,

kann der Pat. flacher sediert werden, frustrane Pressatmung gegen die Maschine werden reduziert.

 

Die wichtigsten Parameter für die Einstellung von BIPAP sind: Oberes und unteres Druckniveau, I/E Verhältnis, Frequenz.

Wie es für eine druckkontrollierte Beatmung typisch ist, werden Drücke und keine Atemzeitvolumina eingestellt. Diese ergeben sich vielmehr aus dem Zusammenspiel zwischen den Druckeinstellungen der Maschine und der sog. ‘Compliance’ von Lunge und Thorax des Patienten. Das bedeutet, dass die Beatmung häufig korrigiert werden muss, um auf das ideale Atemzugvolumen von 6ml/kg/KG zu kommen.

BIPAP ist das an unserer Klinik bevorzugte Verfahren für flach sedierte Patienten mit Beginn des Weanings.

Continuous Positive Airway Pressure - CPAP/ASB

CPAP/ASB ist die Kombination aus zwei druckkontrollierte Beatmungsformen zum Zweck der assistierten Beatmung.

CPAP: Die Beatmungsmaschine beatmet nicht, stellt aber sicher, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure). Der Pat. atmet spontan. CPAP soll einem Alveolarkollaps vorbeugen und die funktionelle Residualkapazität erhöhen.

ASB: Bei der assistierten Spontanbeatmung wartet die Maschine auf einen spontanen Atemzug des Patienten und unterstützt diesen, bis ein voreingestellter

maximaler Inspirationsdruck erreicht ist. Durch langsame Rücknahme des Arbeitsdrucks kann der Pat. langsam von der Maschine entwöhnt werden.

CPAP/ASB: Bei CPAP/ASB werden beide Modi kombiniert: Der Pat. hat in Atemruhelage einen positiven Atemwegsdruck (CPAP), erzeugt er durch einen beginnenden Atemzug einen Unterdruck. Bei Erreichen eines eingestellten Triggers wird der Atemzug unterstützt.

Nicht-invasive Beatmung (NIV)

Indikationen

hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz (ARI)

  • Definition: pH <7,35 und PaCO2 > 45 mmHg
  • Ursache: Erschöpfung der neuromuskulären Atempumpenfunktion
  • (Atempumpenversagen), in den meisten Fällen bei akut exazerbierter COPD.

 hypoxämische ARI:

  • erniedrigtes PaO2 bei normwertigem pH und normalem bis leicht erniedrigtem PaCO2,
  • Ursache: Kritische Verminderung der pulmonalen Gasaustauschflache durch Verlust
  • an funktionierenden Alveolen, häufig bei Pneumonie und Lungenödem oder ARDS
  • Cave: Die Daten zur NIV bei hypoxämischem Atemversagen sind schlecht
  • NIV Versagerquote bei ambulanter Pneumonie 30–50 %
  • NIV Versagerquote bei ARDS über 50%
  • Am Anfang hoher Personalbedarf, aufwändig

frühzeitige Entwöhnung und Postextubationsphase

  • gilt insbesondere für invasiv beatmete Patienten mit COPD
  • palliative Anwendung

 

Kontraindikationen 

 Absolute Kontraindikation:

  • fehlende Spontanatmung, Schnappatmung
  • fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
  • gastrointestinale Blutung oder Ileus und andere Zustande mit eklatanter
  • Aspirationsgefahr ➞ Intubation

 Relative Kontraindikation:

  • Koma
  • massive Agitation
  • massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie
  • schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH <7,1)
  • hämodynamische Instabilitat (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)
  • anatomische und/oder subjektive Schwierigkeiten hinsichtlich des Beatmungszugangs
  • Z.n. oberer gastrointestinaler OP und andere Zustande mit Aspirationsgefahr ➞ evtl. NIV-Versuch unter Intubationsbereitschaft und engmaschiger Beobachtung

 Beatmungszugang 

  • Mund-Nasen-Maske (Standard)
  • Ganzgesichtsmaske
  • Beatmungshelm (v.a. bei hypoxämischer ARI, Vorteil: im Gegensatz zu Masken komplett luftdicht)

Paraktisches Vorgehen 

  • wenn Indikation für NIV vorliegt, Anpassung von Maske und Beginn von Beatmung,
  • im CPAP/ASB-Modus mit niedrigem PEEP (initial nicht mehr als 5)
  • evtl. Sedierung bei starker Unruhe und subjektivem Gefühl von Verstärkung der
  • Atemnot bei Maskenanpassung; gut geeignet ist Morphin.
  • initial engmaschige BGA-Kontrollen (erste Kontrolle nach ca. 15 min.) und Kontrolle der klinischen Parameter, dazu Anlage von arteriellem Katheter zur wiederholten Blutentnahme sinnvoll
  • bei weiterer Verschlechterung (keine Besserung der Zielparameter pH, pO2 oder pCO2) Intubation
Modus: CPAP/ASB 
Indikation: Hyperkapnisches ARI (z.B. exacerbierte COPD)
PEEP: 5-8 mbar
ASB: 10-12mbar  
FiO²: 30-50%

Typische Respiratoreinstellung bei hyperkapnischem Versagen:

Ist der Beatmungsdruck  > 20mbar, entsteht ein Überdruck und es kommt zur Magenüberblähung mit nachfolgender Aspirationsgefahr!

 

Beendigung der NIV

  • Bei Versagen (Respiratorische Azidose mit Abfall des pH < 7,2, progredienteHyperkapnie, zunehmende Entsättigung) umgehende Beendigung der NIV und sofortige Intubation
  •  Auf niedrigem Niveau stabile pH-Werte und stabil erhöhtes PaCO2 können bei gleichzeitiger klinischer Besserung auch längere Zeit toleriert werden.
  • Nach Stabilisierung des klinischen Zustandes und Normalisierung der art. BGA Auslassversuch unter fortgesetzter Kontrolle (Cave: bei COPD-Pat. leicht erhöhte PaCO2-Werte normal und oft für ausreichenden Atemantrieb notwendig).

Beatmungsentwöhnung und täglicher Aufwachversuch

 

Bei allen beatmeten Patienten ist ein täglicher Aufwachversuch und ggf. ein Spontanatemversuch anhand des auf der Beatmungskurve vorhandenen Schemas durchzuführen.

 

Beatmungsdokumentation

 

Es sind mindestens einmal pro 8h, sowie bei jeder Änderung der Beatmungsparameter, die Werte in der Beatmungskurve zu dokumentieren.

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