Allgemeinchirurgie Hot

Michael Olbrecht  
1913   0   0   0   0  

SOP Allgemeinanästhesie

  1. Allgemeine Vorbereitungen
  • Geräte und Utensilien

 

1.1.1. Anästhesiegerät

Die Funktion des Anästhesiegerätes wird nach den Vorgaben des jeweiligen Herstellers sowie den einschlägigen Bestimmungen des Medizinproduktegesetzes geprüft. Die Vor – und Nachsorge ist in der SOP unserer Anästhesiepflege nachzulesen.

Wichtigste allgemeine Prüfpunkte sind:

  • Sind alle Geräteteile vorhanden?
  • Zentrale Gasversorgung angeschlossen?
  • Ist der Absorber mit frischem Atemkalk gefüllt?
  • Ist der Vapor angeschlossen und gefüllt?
  • Ist das Schlauchsystem vollständig und intakt (Beatmungsbeutel, Beatmungsschläuche, Y-Stück, Bakterienfilter, Gasprobenabsaugung)?
  • Ist das Gerät dicht?
  • Ist die Absaugeinrichtung angeschlossen und funktionstüchtig?
  • Ist ein Handbeatmungsbeutel am Gerät?
  • Ist eine passende Beatmungsmaske vorhanden?
  • Funktioniert die maschinelle Beatmung? Für die Vollständig- und Funktionstüchtigkeit des Wagens ist die eingeteilte Pflegekraft verantwortlich (siehe auch Anästhesiewagenordnung in jedem Vorraum). Jeder Mitarbeiter muss die Ausstattung des Anästhesiewagens und den Lagerort der Zubehörmaterialien kennen. Während der Narkose bleibt der Wagen in unmittelbarer Reichweite des Anästhesisten.  Der Patient soll persönlich angesprochen und begrüßt werden, wobei sich das Anästhesie-team mit Namen vorstellt. Der Patient darf nach der Übernahme nicht mehr allein gelassen werden. Die Beingurte sind oberhalb der Kniegelenke anzulegen und zu schließen.
  • Vor Beginn der Anästhesie wird entsprechend der Checkliste "PERI" überprüft:
  • 1.1.3. Übernahme des Patienten
  • 1.1.2. Anästhesiewagen
  • Patientenidentität
  • Sind Aufklärungs- und Einwilligungsdokumente für OP und Anästhesie vorhanden?
  • Richtiger OP-Tisch?
  • Sind Art und Lokalisation des Eingriffs bekannt und die zu operierende Seite markiert?
  • Sind Patientenakte und Befunde vollständig?
  • Ist der Patient nüchtern?
  • Hat der Patient eine Prämedikation erhalten?
  • Sind Allergien bekannt?
  • Information über den Zahnstatus (lockere Zähne, Zahnprothese?)
  • Ist die Blutgruppe bekannt, stehen erforderliche Blutkomponenten bereit?
  • Ist der Patient bequem gelagert und gegen Unterkühlen geschützt Es folgen:
  •  Bei Operationen mit größeren Blutverlusten wird geprüft, ob fremdblutsparende Maßnahmen (maschinelle Autotransfusion) in Frage kommen. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein. Des Weiteren ist der Einsatz des Infusions- und Transfusionsgeräts LEVEL ONE® in Erwägung zu ziehen.
  • das Anlegen von EKG, Blutdruckmanschette und Pulsoxymeter
  • intravenöser Gefäßzugang (18-20 G Flexüle)
  • anschließend Injektion von Kochsalzlösung oder Infusion zum Ausschluss einer paravasalen Lage
  • Konvektive Wärmezufuhr für den Patienten
  • Relaxometrie bei geplanter Muskelrelaxation
  • Lagerung (Arme auf Gelmatten, Fersenschutz, Knierolle)Bei Patienten mit ausgeschaltetem Defibrillator ist das Monitoring unmittelbar bei Ankunft im Vorbereitungsraum anzuschließen. Kommunikationshilfen (Brille, Hörgerät, Zahnprothesen) sind zur Anästhesieeinleitung in den dafür vorgesehenen Tüten aufzubewahren.
  • 1.1.4. Zubehör
  • Die Ausgangsparameter RR, HF und SpO2 werden auf dem Anästhesieprotokoll dokumentiert.
  • Sind Notfallmedikamente vorhanden?
  • Ist das Intubationsset vorbereitet und funktionstüchtig?
  • Sind Anästhetika aufgezogen und beschriftet?
  • Liegen Beatmungsmasken und Hilfsmittel zur Beatmung griffbereit? Die Pflegekraft zieht die zur OP gehörenden bzw. vom Anästhesisten zusätzlich gewünschten Medikamente auf und legt sie auf dem Anästhesiewagen bereit. Alle Spritzen sind zu beschriften.  
  •  
  • 1.1.5. Medikamente zur Narkoseeinleitung

Analgetika

Aufzug

Richtdosis

kontinuierliche Infusion

Sufentanil (Sufenta®)

50µg/10ml (5µg/ml), 10µg/2ml (5µg/ml)

0,2-0,5µg/kgKG

 

Alfentanil (Rapifen®)

1mg/2ml (500µg/ml)

20-40µg/kgKG

 

Remifentanil (Ultiva®)

1mg/50ml (20µg/ml), 5mg/50ml (100µg/ml)

0,5µg/kgKG/min

0,25µg/kgKG/min

Hypnotika

 

 

 

Propofol 1% (Disoprivan®)

200mg/20ml (10mg/ml)

1-3mg/kgKG

4-12mg/kgKG reales Pat.gewicht

Thiopental (Trapanal®)

500mg/20ml (25mg/ml)

5mg/kgKG

 

Esketamin (Ketanest S®)

25mg/5ml (5mg/ml)

0,5-1mg/kgKG

 

Nicht depolarisierende Muskelrelaxantien

 

 

 

Atracurium (Tracrium®)

50mg/5ml (10mg/ml)

0,3-0,5mg/kgKG

 

Mivacurium (Mivacron®)

10mg/5ml (2mg/ml), 20mg/10ml (2mg/ml)

0,2mg/kgKG

 

Depolarisierende Muskelrelaxantien

 

 

 

Suxamethonium (Succinylcholin®, Lysthenon®)

100mg/5ml (20mg/ml)

1-1,5mg/kgKG

 

Die Verwendung von Succinylcholin ist auf die RSI beschränkt. Andere Anwendungen für Succinylcholin bestehen nicht.

Die Dosierungsangaben sind als Richtdosen zu verstehen. Sie richten sich immer nach Alter, Begleiterkrankungen, Art und Dauer der Operation sowie Supplementierung durch regionalanästhesiologische Verfahren.

1.1.6. Aufgezogene Notfallmedikamente zur Anästhesieeinleitung:

  • Noradrenalin 1mg /100 ml (10 µg/ml), bolusweise in ml Schritten, ggf. als Noradrenalinperfusor (10 µg/ml)
  • Atropin 0,5 mg/5 ml (0,1 mg/ml)2.1. Anästhesieeinleitung
  • 2. Durchführen einer Anästhesie
  • Der Patient wird zunächst über eine dicht sitzende Maske (Kontrolle durch Kapnografie) mit 100% Sauerstoff so lange präoxygeniert, bis die endtidale O2-Konzentration > 80% ist.
  • Engmaschige Kontrolle des Blutdrucks bei Anästhesieeinleitung (Intervall der RR-Messung 5 min), maximal 30 % Reduktion des mittleren arteriellen Drucks (MAD) vom Ausgangs-MAD; Noradrenalinperfusor zur Einleitung bei erhöhtem patientenseitigen Risiko (ab Risikoscore 3) erwägen.
  • Injektion des Opioids
  • Injektion eines Hypnotikums ca. 1-2 Minuten nach Opioidgabe
  • Suffiziente Maskenbeatmung ggf. mit Guedel – oder Wendeltubus
  • bei Platzieren einer Larynxmaske ist keine Maskenbeatmung und Muskelrelaxation erforderlich
  • bei endotrachealer Intubation:
      • Injektion des Muskelrelaxans unmittelbar nach Gabe des Hypnotikums, Kalibration des Relaxometers; Laryngoskopie erst, wenn keine motorische Antwort mehr auf die Nervenstimulation erfolgt
  • Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel und endotracheale Intubation,
          • Männer: 7,5-8,5 mm ID Magilltubus
          • Frauen: 7,0-7,5 mm ID Magilltubus
  • Blocken des Tubuscuff, Cuff-Druck < 30 cm H2O
  • Handbeatmung
  • Korrekte Tubuslage prüfen
  • Kapnometrie/ Kapnographie: wichtig ist der konstante CO2-Nachweis über mehrere Atemzüge nach Intubation
  • wenn Auskultation nach Intubation, dann auf Höhe Th 4 in der mittleren Axillarlinie beidseits
  • Fixation des endotrachealen Tubus, Dokumentation der Tubustiefe auf Höhe des Mundwinkels, Einbringen eines Beißschutzes
  • Umstellen auf maschinelle Beatmung
  • Wenn kein kompletter Lidschluss möglich oder Augen während der OP nicht einsehbar, dann Augenpflaster kleben und bei inkomplettem Lidschluss Augencreme applizieren
  • spätestens nach Anästhesieeinleitung den Pupillenstatus dokumentierenDie Narkose wird inhalativ mit Desfluran MAC 6 oder Sevofluran MAC 2 (beachte MAC-abhängige Faktoren wie Alter, Temperatur…) oder als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol 2% fortgeführt. Die TIVA ist indiziert bei einem Apfel-Score von 4 sowie bei speziellen Operationen (z.B. Schädeleingriffe, Schilddrüsenoperationen).
  • 2.2. Aufrechterhalten der Anästhesie
  • Das Anfluten von Desfluran erfolgt langsam mit einem niedrigen Frischgasfluß von 0,5 l/min
  • Das Fortführen der Anästhesie erfolgt in minimal flow Technik mit einem Flow von 0,3 - 0,5 l/min.
  • Die TIVA/volatile Anästhesie wird bei fehlender Regionalanästhesie oder längerer OP-Dauer mit einem Opioid (Sufentanil oder Remifentanil) supplementiert.
  • Sollte eine wiederholte Gabe von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien erforderlich sein, so erfolgt diese nur unter relaxometrischer Kontrolle (Repetitionsdosis ca. 25% der Induktionsdosis)
  • 2.3. Beatmung während der Anästhesie
  • Primär wird der Modus IPPV, PCV- VG angewandt, um Schwankungen des Tidalvolumens durch operative Manipulationen oder Lagewechsel zu vermeiden.
  • Das Beatmungsvolumen richtet sich nach dem Idealgewicht des Patienten, 6-8ml/kgKG  
  • Der PEEP beträgt bei Larnyxmaske standardmäßig 3 - 5 cm H20
  • Der PEEP beträgt bei endotrachealer Intubation standardmäßig 5 - 8 cm H20.
  • Individuelle PEEP Anpassung insbesondere bei endotracheal intubierten adipösen Patienten an Hand der möglichst geringen Druckdifferenz zwischen Spitzendruck und PEEP bei gleichbleibenden Tidalvolumen.
  • Blähmanöver nach jedem Abfall des PEEP (Diskonnektion, Absaugen, nach Transport aus Einleitung in den OP) beim  hämodynamisch stabilen, normovolämen Patienten zur Vermeidung von Atelektasen, drei Atemzüge mit Spitzendruck von 40 cmH2O, PEEP von 10 cm H2O halten (Ausnahmen Patienten im Schock, Ein – Lungen Ventilation)
  • Der Ziel CO2-Wert beträgt endtidal 33 - 43 mmHg. Bei vorliegender arterieller Blutgasanalyse (BGA) wird die Beatmung entsprechend der BGA angepasst (Ziel: Normoventilation bis ggf. moderate Hyperkapnie). Eine individuelle Anpassung des Ziel CO2 -Wertes erfolgt u.a. bei erhöhtem intrakraniellem Druck und bei lungenkranken Patienten.
  • Der inspiratorische Sauerstoffanteil sollte bei 40% liegen; ist eine größere Apnoetoleranz erwünscht (z.B. OP in Bauchlage oder Anästhesie mit Larynxmaske), kann der inspiratorische Sauerstoffanteil bis auf 80% erhöht werden.
  • Das Verhältnis Inspiration (I) zu Exspiration (E) wird an Hand der Flow-Messung eingestellt: Ziel ist ein endexspiratorischer Nullfluß. In der Regel beträgt das I:E-Verhältnis 1:1 bis 1:2.  
  • 2.4. Anästhesieausleitung
  • Narkosetiefe bei absehbarem Ende der OP reduzieren
  • Nasen – Rachenraum und Mund absaugen
  • Voraussetzungen für die Ausleitung der Anästhesie sind u.a. Kreislaufstabilität, Normothermie, suffiziente Spontanatmung, vorhandene Schutzreflexe, TOF-Ratio > 0,9
  • TOF-Ratio >/= 0,9: keine Antagonisierung
  • TOF-Ratio < 0,9: alle Patienten werden mit Neostigmin® 0,5-2mg und Atropin 0,5 mg antagonisiert.
  • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs, Antagonisieren der Opiatwirkung durch Naloxon oder der Benzodiazepinwirkung durch Flumazenil erfolgt in der Ausleitungsphase bei einem Patienten mit gesichertem Atemweg nur nach fachärztlicher Indikation.
    • Naloxon (Narcanti®)  1,5 – 3 µg/kg
    • Flumazenil (Anexate®) initial 0,2 mg
  • bei Patienten mit schwierigem Atemweg, den der zuständige Anästhesist nicht selbständig kontrolliert hat, zur Ausleitung den zuständigen Fach-/Oberarzt informieren.
  • Vor Extubation nochmals Blähen und Tubus in der Ausatmung entblocken und entfernen. Der inspiratorische Sauerstoffgehalt beträgt maximal 80%. Kein routinemäßiges Absaugen über den Tubus am OP-Ende.
  • Die Beatmungsmaske mit Filter bleibt nach der Extubation beim Patienten und wird erst nach der Umbettung im Aufwachraum verworfen.
  • Bei Patienten mit rückenmarksnaher Regionalanästhesie wird der Noradrenalinperfusor frühestens im Aufwachraum nach wiederholter Blutdruckmessung dekonnektiert.
  •        Indikation:                  Extremitäteneingriffe, Herniotomien, Konisationen …relative Kontraindikationen: Atemwegsobstruktion, Kardiainsuffizienz, Refluxkrankheit, Hiatushernie Die ProSeal™ Larynxmaske (Larynxmaske der 2. Generation) erlaubt erhöhte Beatmungsdrücke (25-30 cmH20) und erweitert damit das Einsatzspektrum der Larynxmaske. Nach fachärztlicher Indikation kann die ProSeal™ Larynxmaske bei Patienten mit Adipositas (BMI bis 35kg/m2), bei laparoskopischen Eingriffen, bei (v.a. kurzen) Operationen in Bauchlage einer endotrachealen Intubation vorgezogen werden.
  • Obligate Tests  bei der Anwendung einer ProSeal™ Larynxmaske:
  • Standardmäßig erfolgt der Einsatz einer Larynxmaske der 1. Generation, d.h. einer Larynxmaske ohne Kanal für einen Magenschlauch. Grundvoraussetzung ist die Nüchternheit des Patienten. Der inspiratorische Spitzendruck darf bei Larynxmasken der 1. Generation 20 cmH2O nicht übersteigen.
  • Kontraindikationen:   nicht nüchterner oder aspirationsgefährdeter Patient, extreme Adipositas BMI > 35kg/m2 (Ausnahme schwieriger Atemweg, Reanimation),
  • 3. Umgang mit Larynxmasken
  • positiver „Suprasternal Notch Test
  • negativer „Bubbletest
  • problemlose Anlage der Magensonde möglich
  • Oropharyngealer Leckagedruck > 25-30 cm H20
  • bestandener Maximaler-Minuten-Ventilationstest Ein kontinuierliches Cuffdruckmonitoring ist bei Eingriffen mit zu erwartenden Änderungen des Atemwegsspitzendrucks / Cuffdruckes (z.B. in HNO) indiziert.  Orientierende Größenauswahl
  •  
  • Achtung! Gefahr von Undichtheiten beim kontinuierlichen Messen (in Abhängigkeit vom verwendeten Cuffdruckmesser) => ggf. nachblocken.
  • Beide Larynxmasken (1. und 2. Generation) werden entblockt eingeführt und dann mit Cuffdruckmesser geblockt, Cuffdruck max. 60 cmH20.

nach dem Körpergewicht

nach dem Geschlecht

nach der Körpergröße

50 - 70 kg Größe 4

Frauen Größe 4

< 175 cm Größe 4

70 - 100 kg Größe 5

Männer Größe 5

> 175 cm Größe 5

  1. PONV-Prophylaxe und -Therapie (verweisen auf PONV – SOP?)

Präoperatives Einschätzen des PONV-Riskos und Bestimmen des APFEL-Scores. Dokumentation auf dem Anästhesieprotokoll bzw. auf dem Prämedikationsbogen

  • Mono-/ Kombinationstherapie zur antiemetischen Prophylaxe:

Apfel Score

Maßnahme

 

0 - 1

  • 4 mg Dexamethason iv. zur Einleitung

(ein Antiemetikum)

2 - 3

  • 4 mg Dexamethason iv. zur Einleitung
  • 4 mg Ondansetron iv. zur Ausleitung 

(zwei Antiemetika)

4

  • 4 mg Dexamethason iv. zur Einleitung
  • Allgemeinanästhesie (TIVA)
  • 4 mg Ondansetron zur Ausleitung

(drei Antiemetika)

Die TIVA wird wie der Einsatz eines Antiemetikums bewertet.

 Therapie der PONV im AWR:

  • wenn kein Ondansetron zur Prophylaxe erhalten è 4 mg Ondansetron iv.
  • wenn Ondansetron zur Prophylaxe oder Therapie erhalten è Dimenhydrinat 62,5 mg iv.,
  • wenn weiter PONV è Propofol in subanästhetischer Dosierung (in der Regel 20 mg-weise nach Wirkung)
  • wenn weiter PONV è Haloperidol 1,0 mg iv. (nach fachärztlicher Indikation)5. Neuromuskuläres MonitoringUm auch bei nicht kalibrierter, punktueller Messung Restblockaden zuverlässig ausschließen zu können, ist eine TOF-Ratio von 1,0 empfohlen.
  • Die Erholung von einer neuromuskulären Blockade kann nur durch quantitatives neuromuskuläres Monitoring sicher erfasst werden. Hierzu muss der Patient eine TOF-Ratio >/= 0,9 aufweisen. Sämtliche klinische Tests zur Beurteilung der neuromuskulären Restblockade gelten als unverlässliche Zeichen. Bei allen Patienten, die ein nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans erhalten haben, soll vor dem Ausleiten der Narkose ein quantitatives neuromuskuläres Monitoring erfolgen. Der Zeitpunkt der neuromuskulären Erholung ist auf dem Anästhesieprotokoll zu notieren.
  • Unmittelbar nach der Gabe des Muskelrelaxans erfolgt die Kalibration. Der N. ulnaris wird mit 50 mA stimuliert, die Reizantwort (TOF) des M. adductor pollicis wird mit dem Akzelerometer gemessen. Die endotracheale Intubation erfolgt, sobald auf die Nervenstimulation keine motorische Antwort mehr erfolgt.
  • Eine erneute Gabe von Medikamenten aus der gleichen Wirkstoffgruppe zur Prophylaxe/Therapie der PONV erfolgt erst wieder nach 6 Stunden.
  • TOF-Ratio ≥ 0,9: keine Antagonisierung
  • TOF-Ratio > 0,7 < 0,9: abwarten oder Neostigmin 10 µg/kg
  • TOF-Ratio > 0,5, < 0,7: Neostigmin 20 µg/kg
  • TOF-Ratio < 0,5, mindestens TOF 2 von 4 Schlägen sichtbar, 40 µg/kg.Achtung: Neostigmingabe bei Patienten mit Asthma bronchiale, COPD, bradykarden Herzrhythmusstörungen und AV-Überleitungsstörungen nur nach fachärztlicher Rücksprache. Sollte nur ein qualitatives neuromuskuläres Monitoring möglich sein, so sind die Zeitpunkte zu notieren, an denen zunächst die motorische Antwort auf die TOF-Stimulation taktil gleich ist (entspricht etwa einer TOF-Ratio von 40%) und im Verlauf die motorische Antwort auf die Double Burst Stimulation taktil identisch ist (dies entspricht etwa einer TOF-Ratio von 70%). 15 Minuten nach der taktil identischen Antwort auf die Double Burst Stimulation ist eine Extubation ohne Antagonisierung vertretbar.
  •  
  • Falls kein quantitatives neuromuskuläres Monitoring zur Verfügung steht, werden alle Patienten mit einer Narkosedauer < 2 h sowie alle Patienten, die Repititionsdosen an Muskelrelaxantien erhalten haben, wie oben angegeben antagonisiert.
  • Nach der Neostigmingabe ist das quantitative neuromuskuläre Monitoring weiterzuführen, bis die TOF-Ratio > 0,9 ist.
  • Neostigmin wird mit Atropin (0,5 mg) kombiniert (Mischspritze????)

6. Intraoperatives Monitoring

6. Intraoperatives Monitoring

Grundsätzlich sollte ein Patient in Narkose kontinuierlich von einem Anästhesisten betreut werden. Ist ein Wechsel nicht zu vermeiden, erfolgt eine ausführliche Übergabe mit Hinweis auf Vorerkrankungen, Zugänge, Allergien sowie geplante Weiterversorgung. Der Wechsel ist auf dem Anästhesieprotokoll zu dokumentieren.

6.1. Standardmonitoring

EKG

Oszillometrische Blutdruckmessung

Pulsoxymetrie

Kapnographie, Kapnometrie

Auf Hautfarbe, Pupillen, Tränenfluss, Schwitzen…achten

6.2. Erweitertes Monitoring

Invasive Blutdruckmessung:

Indikation: große Eingriffe, multimorbide Patienten, Kreislaufinstabilität

Material: a) Flow Switch: Eingriffe mit voraussichtlicher postoperativer ITS/IMC – Überwachung <24 h

  1. B) Seldinger Arterie: ITS/IMC Überwachung > 24h

Zugangswege: A.radialis = Punktionsort der 1. Wahl, A.brachialis = 2.Wahl

Durchführung: Desinfektion mit Cutasept ®G , Handgelenk leicht überstrecken, Seldinger mit Annaht, Anschluss an Schlauchsystem mit Drucksensor,

Zentraler Venekatheter

Indikation: schlechte periphere Venenverhältnisse, postoperative Ernährung, neurochirurgische Operationen in sitzender Position, hochdosierte Katecholamingabe, hämodynamisches Monitoring (z.B. ScVO2)

Zugangswege: bevorzugt V.jugul.int.

Durchführung: grundsätzlich unter Monitorkontrolle und mit Ultraschall

Lagekontrolle: EKG-Kontrolle mit Certodyn/Endokard: nur bei Sinusrhythmus möglich, P – Wellenverlauf: normale P-Welle bei Lage in V.cava sup., hohe P-Welle bei Lage im Vorhof; bei VHF oder Komplikationen: Rö- Thorax Kontrolle obligat

Ausfüllen des ZVK - Protokolls

 

Magensonde

  • laparoskopische Operationen, viszerale Operationen
  • zum Entlasten des Magens vor Ileus-Einleitung
  • postoperatives enterales Ernähren nach Operationen im Kiefer-Gesichtsbereich (bei Mittelgesichtsverletzungen ggf. orogastral)
  • Entlastung insufflierter Luft nach ösophagealer Intubation oder schwieriger Maskenbeatmung
  • HWS-Operationen: zum leichteren Identifizieren des Ösophagus für den Operateur

 Temperatursonde

Jeder Patient erhält bei einer Anästhesiedauer > 1 h ein kontinuierliches Temperaturmonitoring.

Messorte:          1. Nasal                               2. Rektal             3. Oropharyngeal

Grundsätzliches zum Wärmemanagement:

  • Die aktive konvektive Wärmezufuhr ist Standard ggf. bereits im Vorbereitungsraum
  • BairHugger® Ober – oder Unterkörperdecken benutzen
  • Aktive Wärme nach Desinfektion und sterilem Abdecken anstellen
  • Durch Abdecken der Körperbereiche außerhalb des Operationsfeldes wird der Wärmeverlust reduziert7. Aufwachraum
  • Die Zielkerntemperatur sollte mindestens 36,5 °C betragen.
  1. Übergabe des Patienten
  2. Postoperative Schmerztherapie
  3. PONV-Therapie
  4. Delir im Aufwachraum
  5. Postoperatives Kältezittern
  6. Verlegung aus dem Aufwachraum 
  7. Übergabe des Patienten
  • Bei der Übergabe in den AWR oder auf die ITS werden folgende Informationen übergeben:
    • Name
    • Alter
    • Art der Operation und des Anästhesieverfahrens
    • wesentliche Vorerkrankungen und Allergien sowie
    • Besonderheiten des Operationsverlaufs (z.B. Blutung) und der Narkose (z.B. schwieriger Atemweg).
  • Die Lage der Gefäßzugänge sowie der nach außen abgeleiteten Drainagen wird erklärt und muss dokumentiert sein.
  • Auf mögliche Komplikationen des operativen Eingriffs wie Nachblutungen, Durchblutungsstörungen etc. muss hingewiesen werden.
  • Die Anordnungen zur postoperativen Behandlung (Schmerztherapie, Antibiotika, Infusionen, orale Flüssigkeitsaufnahme, Laboruntersuchungen, Sog an Drainagen, Lagerung, Schienen etc.) werden weitergegeben und sind auf dem Anästhesieprotokoll dokumentiert.
  • Die Kommunikationshilfen werden den Patienten wieder angeboten (Zähne, Brille, Hörgerät).Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sättigung werden im Aufwachraum kontinuierlich, der Blutdruck intermittierend (5 minütlich, bei Kreislaufstabilität im Verlauf 15 minütlich) bestimmt. O2 – Gabe über Maske, Brille bei Bedarf3. Postoperative Schmerztherapie
  • Dokumentiert werden PONV, Aldrete bei Ankunft und vor Verlegung, NRS/VAS
  • Oberkörperhochlagerung, wenn keine Kontraindikationen bestehen
  • 2. Überwachung im AWR
  • Jeder Patient wird im Aufwachraum wiederholt nach seinem Wohlbefinden befragt.
  • Bei Angabe von Schmerzen werden die Lokalisation und die Stärke der Schmerzen erfragt (NRS).
  • Regionale Schmerztherapie:
    • Vor Gabe einer systemischen Analgesie ist zu prüfen, ob eine durchgeführte Regionalblockade suffizient ist bzw. ob eine Regionalblockade zur Schmerztherapie möglich ist.
  • Systemische Schmerztherapie:
    • Starke Schmerzen werden systemisch mit Piritramid 3-5(-7,5) mg i.v. therapiert.
    • Das Wiederholungsintervall der Piritramidgabe beträgt minimal 10 Minuten.
    • Die Piritramidgabe kann durch ein peripheres Analgetikum ergänzt werden.
    • Bei stärksten Schmerzen initial oder additiv zur Piritramidgabe die ärztliche Gabe von Ketamin-S erwägen (Ketamin-S immer in Kombination mit Propofol oder alternativ Midazolam).
    • Systemische Opioidgabe bei liegendem PDK mit intrathekaler Opioidgabe nur nach Fach – oder Oberarztabsprache4. PONV Therapie beim Erwachsenen im Aufwachraum
    • => Keine Patientverlegung aus dem Aufwachraum mit einem NRS > 3! (Schmerz-Skala: NRS 0 = kein Schmerz, NRS 10 = max. vorstellbarer Schmerz)

Ist-Zustand

Aktion

wenn kein Ondansetron zur Prophylaxe erhalten ⇒

  • 4 mg Ondansetron iv.

wenn Ondansetron zur Prophylaxe oder Therapie erhalten ⇒

  • Dimenhydrinat 62,5 mg iv.
  • Propofol in subanästhetischer Dosierung (in der Regel 20 mg-weise nach Wirkung)
  • Haloperidol 0,5 - 1,0 mg iv. (Facharzt-Indikation, off-label use)

Eine erneute Gabe von Medikamenten aus der gleichen Wirkstoffgruppe (Ausnahme Propofol) zur Prophylaxe/Therapie der PONV erfolgt erst wieder nach 6 Stunden.

  1. Delir im Aufwachraum
  • Delirprävention durch Homöostase und Strukturvermittlung (zeitliche und örtliche Orientierung geben, Hör- und Sehhilfen des Patienten nutzen)
  • Behandelbare Ursachen des Delirs suchen und therapieren (v.a. Schmerztherapie, Hypoxie und Hypovolämie behandeln, auf Symptome des zentral anticholinergen Syndroms achten)
  • Falls erforderlich: pharmakologische Intervention zur symptomatischen Therapie des Delirs nach Ausschöpfen nichtmedikamentöser Maßnahmen
  • Führendes Symptom:
  • Hyperaktivität u./o. Angst
    • Propofol nach Wirkung bei Eigen-/Fremdgefährdung
    • Midazolam 1-2,5 mg i.v.???? Vorschlag Haldol 1-2-5mg i.v.,
  • bei persistierender Unruhe plus vegetativer Entgleisung
    • Clonidin 75-150 µg
  • produktiv-psychotische Symptomatik (wahnhaftes Erleben, Halluzinationen)
    • Benperidol 0,5 - 1,0 mg iv.???
    • 6. Postoperatives Kältezittern
  • Überwiegend tritt postoperatives Shivering als thermoregulatorische Antwort auf eine perioperative Hypothermie auf. Weitere Ursachen sind Anästhetika vermittelte Effekte oder Fieber.
    • Wärme zuführen
    • Clonidin 0,15-0,3 µg/kg i.v. oder alternativ 25 – 50 mg Pethidin i.v.Allen Patienten wird auf dem Anästhesieprotokoll ein Schema zur postoperativen Schmerztherapie auf der Station lt. Leitlinien angeordnet. Auch konkrete Absprachen mit den Fachabteilungen werden auf dem Narkoseprotokoll vermerkt.
    • Verlegungskriterien für die Normalstation sind:
    • 7. Verlegung aus dem Aufwachraum
  • Der Patient
    • ist wach und orientiert
    • ist kardiopulmonal stabil
    • aktueller NRS < 3, dokumentiert
    • hat keine PONV bzw. erfolgreich therapierte PONV
    • Aldrete Score 9 - 10
    • hat getrunken
    • ist frei von Nachblutungen/ Durchblutungsstörungen
    • ist frei von unerwarteten Paresen
    • rückläufige motorische Blockade nach Spinalanästhesie
  • Die Übergabe des Patienten vom Aufwachraum an die Normalstation oder IMC folgt der beschriebenen Übergabe (s.o.) und wird durch Besonderheiten im Aufwachraum (z.B. PONV, Delir) ergänzt.
  • Vor Verlegung prüfen, ob ggf. schon eine Flexüle entfernt werden kann. Flexülen, über die Noradrenalin via Perfusor gegeben wurde, werden grundsätzlich vor Verlegung auf eine periphere Station entfernt.
  • Auch Harnblasenkatheter sind in ihrer Indikation zu hinterfragen und ggf. vor Verlegung zu entfernen.Aldrete – Score
  • Ambulante Patienten werden vor Verlegung vom zuständigen AWR – Arzt visitiert und zur Verlegung frei gegeben.

Vitalparameter

Beschreibung

Score

Atmung

Patient atmet tief, hustet ausreichend

Luftnot oder eingeschränkte Atmung

Apnoe

2

1

0

Kreislauf

Blutdruck ± 20% des präop.Wertes

Blutdruck ± 21 - 49% des präop.Wertes

Blutdruck ± 50% des präop.Wertes

2

1

0

Vigilanz

Patient ist wach

Patient durch Anrufe/Ansprache erweckbar

Patient reagiert nicht

2

1

0

Körperliche Aktivität

 

 

O2-Sättigung

 

 

 

werden.

SOP Kopfdaten

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1
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Ärzte