COPD

Alexander Runge  
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COPD

SOP Prämedikation und Narkose bei Patienten mit COPD

Inhalt SOP Prämedikation und Narkose bei Patienten mit COPD ................................................................ 1 Kurzdefinition, Ursachen und Abgrenzung .................................................................................. 1 (Patho-)physiologische Veränderungen bei den Patienten ........................................................... 1 Klinische Hinweise auf eine COPD............................................................................................... 2 Typ Blue bloater (häufige Befunde): ........................................................................................ 2 Typ Pink Puffer (häufige Befunde): .......................................................................................... 2 Prämedikation........................................................................................................................... 2 Narkoseinduktion ...................................................................................................................... 4 Narkoseführung ........................................................................................................................ 4 Notfalltherapie bei Beatmungsproblemen .................................................................................. 4 Narkoseausleitung..................................................................................................................... 5

 

 

Kurzdefinition, Ursachen und Abgrenzung

COPD ist eine Abkürzung für "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", zu Deutsch "chronisch obstruktive Lungenerkrankung". COPD ist eine Sammelbezeichnung für chronische Erkrankungen der Atemwege, die mit einer irreversiblen Einschränkung vor allem des exspiratorischen Gasflusses einhergehen. Sie gehört zur Gruppe der obstruktiven Ventilationsstörungen und beinhaltet die Kombination aus chronisch-obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (mod. nach DocCheck).

Die WHO und die Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) haben detailliertere Definitionen. Bei der COPD liegt eine nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion vor. Die Prävalenz in Deutschland liegt bei ca. 10-15%.

Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Spirometrie – eine einfach und kostengünstig durchführbare Untersuchung.

Die häufigste Ursache ist das Zigarettenrauchen. Jedoch können auch Feinstaub, Stickoxide, dauerhafte (berufliche) Exposition gegenüber Dämpfen und Stäuben sowie chronisch-rezidivierende Atemwegsinfektionen zu einer COPD führen.

Bei restriktiven Lungenerkrankungen handelt es sich um eine grundlegend andere Pathophysiologie, das Vorgehen bei der Prämedikation und Anästhesie ist aber sehr ähnlich.

(Patho-)physiologische Veränderungen bei den Patienten

* Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstandes durch Verminderung des Gesamtquerschnitts der pulmonalvaskulären Strombahn vor allem durch

o Emphysembildung

o Hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion

* evtl. Rechtsherzbelastung

* Störung des Gasaustausches mit Hypoxie

* evtl. kompensatorische Polyglobulie mit Anstieg des Hb-Wertes

* oft renal kompensierte resp. Azidose

Klinische Hinweise auf eine COPD

Typische Symptome sind chronischer Husten, Auswurf und (Belastungs-)Dyspnoe. Zudem kann ein thorakales Engegefühl auftreten. Da diese Symptome durchaus auch beim Asthma cardiale im Rahmen der Linksherzinsuffizienz auftreten können, sind bei Patienten mit dieser Symptomatik ohne gesicherte Diagnose vor einer Narkose gezielt diagnostische Maßnahmen erforderlich.

Typ Blue bloater (häufige Befunde):

* Adipositas, Fassthorax

* Hypoxämie und Hyperkapnie parallel

* Zyanose

* Hb-Wert erhöht

* Auskultatorisch: Brummen und Giemen, vor allem exspiratorisch

* Keuchendes Atemgeräusch

* Ggf. periphere Ödeme (im Rahmen der chronischen Rechtsherzbelastung mit cor pulmonale)

* Ggf. Trikuspidalinsuffizienz durch chronische Rechtsherzbelastung mit cor pulmonale

Typ Pink Puffer (häufige Befunde):

* Häufig schlank (durch dauerhaft erhöhte Atemarbeit)

* Hypoxämie, aber Normo- bis Hypokapnie

* Teilweise schwere Dyspnoe

* Auskultatorisch leise bis hin zur silent lung (CAVE: Ist ein Atemgeräusch nur schwer auskultierbar ist das ein Hinweis auf eine schwere Form der COPD)

* Lungenemphysem ggf. mit

o Verschlankung der Herzsilhouette im Röntgen-Thorax

o Abflachung des Zwerchfells

Zudem gibt es zahlreiche Mischtypen.

Prämedikation

Anamnese:

* Husten und/oder Auswurf

* Belastungsdyspnoe

* Rauchgewohnheiten

* Anzahl, Dauer, Intensität der Exazerbationen und Frage nach Zeitpunkt der letzten Exacerbation (wie lange her?)

Körperliche Untersuchung:

* Zyanose?

* Periphere Ödeme?

* Kachexie

* Auskultation

o Nebengeräusche?

o Silent lung?

o Verlängertes Exspirium?

o Brummen/Giemen?

Alte Arztbriefe und/oder Diagnosen

Ggf. Befund Thoraxröntgen

Falls postoperativ mit größeren Schmerzen gerechnet werden muss (z.B. Laparotomie) großzügige Indikation für PDK (postoperative Schmerzreduktion, weniger Schonatmung, bessere postoperative pulmonale Funktion)

Das folgende Ablaufschema soll einen Anhalt für den Prämedikationsdienst für elektive Eingriffe geben. Bei dringlichen oder Notfalleingriffen ist ein Fach- oder Oberarzt zu kontaktieren. Ebenso bei Unklarheiten und Fragen. 

 

 

 

Falls vorhanden, sollen bronchodilatatorisch wirksame Medikamente am OP-Tag auf jeden Fall genommen und mit in den OP gegeben werden. Ebenso ggf. vorhandene CPAP-Geräte.

Bei dauerhafter Corticoidtherapie (oberhalb der Cushing-Schwelle, in der Regel nicht bei rein inhalativer Gabe) ggf. Hydrocortison mit in OP geben lassen.

Keine medikamentöse Prämedikation mit Opioiden oder Benzodiazepinen. Bei Notwendigkeit einer medikamentösen Prämedikation alpha-2-Agonisten (z.B. Clonidin 300mg oral, ausreichend Vorlaufzeit vor Abruf in den OP nötig) erwägen.

Narkoseinduktion

Bronchospasmolytische Medikamente bevorzugen:

* Propofol

* (Es-)Ketamin

* Rocuronium

* Cis-Atracurium

Vermeiden:

* Thiopental

* Succinylcholin

* Acetylcholinesteraseinhibitoren (Neostigmin, Physostigmin)

* Medikamente mit potentieller Histaminliberation

Intubation in tiefer Narkose, um Bronchospasmusgefahr zu reduzieren.

Relaxierung zurückhaltend. CAVE: Histaminliberation durch Atracurium kann bei Prädisposition zum Bronchospasmus führen.

Narkoseführung

* Inhalativ Sevofluran bevorzugen. Desfluran kann zu Bronchokonstriktion führen.

* Permissive Hyperkapnie (COPD-Patienten sind an erhöhte CO2-Konzentrationen adaptiert)

* I:E so wählen, dass es nicht zum Airtrapping mit konsekutivem erhöhten intrinsic PEEP kommt (Flowkurve am Ende der Exspiration bei „0“)

* Pmax möglichst < 35cm H2O, lungenprotektive Beatmung (Konzept des „second hit“)

Notfalltherapie bei Beatmungsproblemen

* FiO2 1,0, ggf. Patienten manuell mit dem Beutel über das Beatmungsgerät beatmen

* Information an Chirurgie über Beatmungsproblem und ggf. vorübergehendes Einstellen der chirurgischen Maßnahmen (Stichwort: Bronchokonstriktion durch operativen Reiz)

* Hilfe holen (FA/OA)

* Ursache ermitteln (u.a. DOPES-Schema, an Allergie denken à dann Therapie gem. Leitlinie)

* Narkose vertiefen (CAVE RR-Abfall)

o Adäquate Analgesie

o Falls möglich Inspiratorische Sevoflurankonzentration steigern 

* Ggf. Patient relaxieren (um Zwerchfellinterferenzen zu vermeiden)

* Bronchodilatation

o Inhalativ mit beta-2-Mimetika (z.B. Salbutamol: Initialdosis 2,5mg)

o Inhalativ mit Ipratropiumbromid

o Ggf. Adrenalin p.i. (vor allem bei V.a. Allergie)

o Ketamin i.v. (initial Esketamin 0,5 – 1mg/kg KG)

o Intravenöse Bronchodilatatoren vorsichtig

* Pulmonale Vasodilatation (bei akutem Rechtsherzversagen)

o Iloprost (initial 20-30µg)

* I:E anpassen

* ggf. PEEP anpassen

Narkoseausleitung

* Auf Reintubation vorbereitet sein

* Extubation in Oberkörperhochlagerung anstreben

* Extubation in tiefer Narkose grundsätzlich möglich, aber dem erfahrenen Anästhesisten vorbehalten. Keinesfalls bei erhöhtem Aspirationsrisiko.

* Extubation nur bei sicher abgeklungener Relaxierung (TOF-ratio, sofern vorhanden > 0,9). Antagonisieren der Relaxierung für Nicht-Fachärzte nur nach Rücksprache mit Facharzt/Oberarzt.

* Grundsätzlich ist eine möglichst kurze Beatmungszeit anzustreben. Aber eine Extubation im OP ist nicht zu erzwingen. Bei Hochrisikopatienten frühzeitig Kontakt mit der ITS wegen ggf. Nachbeatmung und/oder NIV-Therapie

* Intensive Atemtherapie postoperativ bedenken

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