ITS - schwieriges Weaning

Alexander Runge  
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ITS - schwieriges Weaning

Weaning

 

WEANING (Entwöhnung von Beatmung)

 

  • Wechsel des therapeutischen Ziels von der Entlastung hin zur zunehmenden Belastung der Atempumpe des Patienten
  • Beatmungsdauer so kurz wie möglich, solange wie nötig
    • Das Risiko für beatmungsassoziierte Lungenschäden/ Pneumonie sowie diaphragmale Dysfunktion steigt bereits nach 24h Beatmungsdauer signifikant an
  • Indikation für Beatmung wird täglich geprüft S.U. (Weaningbereitschaft)

 

AD 2+3) Weaningbereitschaft:

 

            Klinische Kriterien

  • Rückbildung der akuten Erkrankungsphase, welche zur Intubation geführt hat
  • Kein akuter Infekt
  • Ausreichender Hustenstoß, keine exzessive Sekretion

 

-           Objektive Kriterien

  • Klinische Stabilität (RR, HF, geringer Katecholaminbedarf)
  • Ausgeglichener Säure-Base-Haushalt
  • Adäquate Oxygenierung (SaO2 >90 % bei FiO2 <0,4; bzw. paO2/FiO2 > 150; PEEP ≤ 8)
  • Adäquate pulmonale Funktion (AF <35/min; VT > 5ml/kg)
  • Möglichst RASS +1 bis -1
  • ausreichende spontane Atmung (Reduktion der Sedierung)

➔  Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind - Spontanatemversuch (SBT)

 

AD 4) SBT: spontaneous breathing trial

 

  • schrittweise Reduktion der Beatmungsunterstützung parallel zur Reduktion der Sedierung                     (AWV)
  • IPPV -> BIPAP -> CPAP + ASB/ CPAP (simultan Reduktion des Unterstützungsdrucks, AF, ev. PEEPs)
  • Ziel: spontane Atmung mit geringer Unterstützung (<5cmH2O) mit adäquatem TV, AF und akzeptabel BGA
  • Dauer: 30-120 min

 

SBT erfolgreich, wenn unter CPAP/CPAP+ASB (FiO2<0,5; PEEP <5cmH2O, ASB

  • SpO2 >90%, PaO2 >60mmHg
  • spontaner TV >4ml/kg
  • AF <30/min, pH >7,3
  • hämodynamische Stabilität
  • physiologisches Atemmuster ➔ Wenn SBT erfolgreich, dann Extubation

 

AD 5) Extubation

  • Nach erfolgreichem SBT
  • ev. Cuff-Leak-Test
  • Oberkörper mindestens 45°, vorher absaugen
  • anschließend ev. NIV
  • FiO2 titrieren, Ziel-SpO2 = 90-95% (COPD sogar weniger)
  • Extubationsversagen = Reintubation während den ersten 48st nach Extubation
  • Nach Extubation bei schwierigem und prolongiertem Weaning ev. NIV min 24st

 

Anhangs des Grades der Schwierigkeit wird Weaning geteilt auf:

 

 

einfaches Weaning

schwieriges Weaning

prolongiertes Weaning

erfolgreiches Weaning nach dem ersten SBT und der ersten Extubation

erfolgreiches Weaning nach initial erfolglosem Weaning spätestens beim 3. SBT oder innerhalb von 7 Tagen nach

dem ersten erfolglosen SBT

 

Erfolgreiches Weaning erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder

Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT

 

Anwendung von Weaningschemata bei prolongierten Verläufen bzw. langer Beatmungsdauer    Intermittierendes Weaning mit steigenden Phasen der Vollbelastung

  

WEANINGVERSAGEN

 

Ursachen für prolongiertes Weaning:

 

Patientenabhängig:

Pulmonal

▪           Compliance ↓ (Pneumonie, ARDS, Fibrose, Ödem, Erguss)

▪           Resistance ↑ (COPD, Asthma bronchiale, Sekretretention)

▪           Störung des Ventilation/Perfusionverhältnisses

▪           Diffusionsstörung

▪           Abnahme oder Zunahme der FRC

Thorakal

▪           Compliance ↓ (Kyphose, Frakturen)

Extrathorakal

▪           Intraabdomineller Druck ↑ (Adipositas, Aszites)

Kardial

▪           Herzinsuffizienz

▪           Cor pulmonale

Neuromuskulär

▪           Verringerter Atemantrieb (ZNS-Schäden, Sedativa)

▪           Ventilator-assoziierte diaphragmale Dysfunktion

▪           Critical-illness-Polyneuropathie

▪           Zwerchfellparese

 

Metabolisch

▪           Elektrolytentgleisungen (Magnesium, Kalium, Phospat)

▪           Katabolie

▪           Anämie

▪           CO2-Produktion (Fieber)

▪           Sepsisfokus saniert

 

Patientenunabhängig:

Beatmungsassoziiert

▪           Triggerschwelle, Tubussynchronisation

  • Sedierungstiefe

 

 

Hilfsmittel bei prolongierten Weaning:   TRACHEOSTOMIE

 

  • Vorteile: weniger Sedierung, geringeres Totraumventilation und reduzierter Atemwegswiderstand > geringere Atemarbeit
  • Nachteile: Trachealstenosen (65%), OP-Risiko

 

 

Bei prolongierten Weaning und abgeschlossener Behandlung der intensivpflichtigen Grunderkrankungen Kontaktaufnahme Weaningzentrum erwägen

 


 

CHECKLISTE WEANINGVERSAGEN:

 

  • Fluidoverload à negative Bilanz
  • Pneumopathie - Pneumonie, COPD, ARDS, Ödem, Atelektase,… à korrekte Therapie
  • Pneumothorax, Pleuraerguß à Drainage
  • Thoraxtrauma (Sternum/Rippenfraktur) à Schmerztherapie, Stabilisierung
  • Expiratorische Obstruktion à Optimierung der Therapie (Bronchodilatativa, Kortikosteroide,…)
  • Zwerchfellhochstand bei erhöhtem IAP à Stuhlgang anregen, Ursache beheben (OP)
  • neuromuskulär - CIP, Guillian-Barre, MS, .. à Optimierung der Therapie der Neuroerkrankung
  • nicht ausreichende spontane Atmungsaktivität à Sedierung anpassen / Therapie der ZNS-Erkrankung
  • Therapie des Herzversagens (RR, HF, Volumenstatus, pulmonale Hypertonie) à Diuretika, Antihypertensiva, BB – kardioselektiv, antiarrhytmische Th., Senkung der pulm. Hypertonie,..
  • korrekte Einstellung des Respirators (ATC, ASB, PEEP, Todraum, Trigger)
  • Elektrolyten (Phosphat, Mg, K) à Substitution
  • Anämie à Transfusion
  • angemessene FiO2 bei COPD Patienten
  • Ernährung, Katabolismus àadäquate Kalorienzufuhr (CAVE: erhöhte CO2-Produktion bei Sachariden Diät)
  • Fieber à Antipyretika, Kühlkatheter
  • Körperlage à am besten 30-45°
  • psychologische Faktoren à Anxiolyse, Antidepressiva
  • Sepsis à Fokus sanieren

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