ITS - schwieriges Weaning

Weaning

WEANING (Entwöhnung von Beatmung)

• Wechsel des therapeutischen Ziels von der Entlastung hin zur zunehmenden Belastung der Atempumpe des Patienten
• Beatmungsdauer so kurz wie möglich, solange wie nötig
  • Das Risiko für beatmungsassoziierte Lungenschäden/ Pneumonie sowie diaphragmale Dysfunktion steigt bereits nach 24h Beatmungsdauer signifikant an
• Indikation für Beatmung wird täglich geprüft S.U. (Weaningbereitschaft)

AD 2+3) Weaningbereitschaft:

            Klinische Kriterien

• Rückbildung der akuten Erkrankungsphase, welche zur Intubation geführt hat
• Kein akuter Infekt
• Ausreichender Hustenstoß, keine exzessive Sekretion

-           Objektive Kriterien

• Klinische Stabilität (RR, HF, geringer Katecholaminbedarf)
• Ausgeglichener Säure-Base-Haushalt
• Adäquate Oxygenierung (SaO2 >90 % bei FiO2 <0,4; bzw. paO2/FiO2 > 150; PEEP ≤ 8)
• Adäquate pulmonale Funktion (AF <35/min; VT > 5ml/kg)
• Möglichst RASS +1 bis -1
• ausreichende spontane Atmung (Reduktion der Sedierung)

➔  Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind - Spontanatemversuch (SBT)

AD 4) SBT: spontaneous breathing trial

• schrittweise Reduktion der Beatmungsunterstützung parallel zur Reduktion der Sedierung                     (AWV)
• IPPV -> BIPAP -> CPAP + ASB/ CPAP (simultan Reduktion des Unterstützungsdrucks, AF, ev. PEEPs)
• Ziel: spontane Atmung mit geringer Unterstützung (<5cmH2O) mit adäquatem TV, AF und akzeptabel BGA
• Dauer: 30-120 min

SBT erfolgreich, wenn unter CPAP/CPAP+ASB (FiO2<0,5; PEEP <5cmH2O, ASB

• SpO2 >90%, PaO2 >60mmHg
• spontaner TV >4ml/kg
• AF <30/min, pH >7,3
• hämodynamische Stabilität
• physiologisches Atemmuster ➔ Wenn SBT erfolgreich, dann Extubation

AD 5) Extubation

• Nach erfolgreichem SBT
• ev. Cuff-Leak-Test
• Oberkörper mindestens 45°, vorher absaugen
• anschließend ev. NIV
• FiO2 titrieren, Ziel-SpO2 = 90-95% (COPD sogar weniger)
• Extubationsversagen = Reintubation während den ersten 48st nach Extubation
• Nach Extubation bei schwierigem und prolongiertem Weaning ev. NIV min 24st

Anhangs des Grades der Schwierigkeit wird Weaning geteilt auf:

Anwendung von Weaningschemata bei prolongierten Verläufen bzw. langer Beatmungsdauer    Intermittierendes Weaning mit steigenden Phasen der Vollbelastung

WEANINGVERSAGEN

Ursachen für prolongiertes Weaning:

Patientenabhängig:

Pulmonal

▪           Compliance ↓ (Pneumonie, ARDS, Fibrose, Ödem, Erguss)

▪           Resistance ↑ (COPD, Asthma bronchiale, Sekretretention)

▪           Störung des Ventilation/Perfusionverhältnisses

▪           Diffusionsstörung

▪           Abnahme oder Zunahme der FRC

Thorakal

▪           Compliance ↓ (Kyphose, Frakturen)

Extrathorakal

▪           Intraabdomineller Druck ↑ (Adipositas, Aszites)

Kardial

▪           Herzinsuffizienz

▪           Cor pulmonale

Neuromuskulär

▪           Verringerter Atemantrieb (ZNS-Schäden, Sedativa)

▪           Ventilator-assoziierte diaphragmale Dysfunktion

▪           Critical-illness-Polyneuropathie

▪           Zwerchfellparese

Metabolisch

▪           Elektrolytentgleisungen (Magnesium, Kalium, Phospat)

▪           Katabolie

▪           Anämie

▪           CO2-Produktion (Fieber)

▪           Sepsisfokus saniert

Patientenunabhängig:

Beatmungsassoziiert

▪           Triggerschwelle, Tubussynchronisation

• Sedierungstiefe

Hilfsmittel bei prolongierten Weaning:   TRACHEOSTOMIE

• Vorteile: weniger Sedierung, geringeres Totraumventilation und reduzierter Atemwegswiderstand > geringere Atemarbeit
• Nachteile: Trachealstenosen (65%), OP-Risiko

Bei prolongierten Weaning und abgeschlossener Behandlung der intensivpflichtigen Grunderkrankungen Kontaktaufnahme Weaningzentrum erwägen

CHECKLISTE WEANINGVERSAGEN:

• Fluidoverload à negative Bilanz

• Pneumopathie - Pneumonie, COPD, ARDS, Ödem, Atelektase,… à korrekte Therapie

• Pneumothorax, Pleuraerguß à Drainage

• Thoraxtrauma (Sternum/Rippenfraktur) à Schmerztherapie, Stabilisierung

• Expiratorische Obstruktion à Optimierung der Therapie (Bronchodilatativa, Kortikosteroide,…)

• Zwerchfellhochstand bei erhöhtem IAP à Stuhlgang anregen, Ursache beheben (OP)

• neuromuskulär - CIP, Guillian-Barre, MS, .. à Optimierung der Therapie der Neuroerkrankung

• nicht ausreichende spontane Atmungsaktivität à Sedierung anpassen / Therapie der ZNS-Erkrankung

• Therapie des Herzversagens (RR, HF, Volumenstatus, pulmonale Hypertonie) à Diuretika, Antihypertensiva, BB – kardioselektiv, antiarrhytmische Th., Senkung der pulm. Hypertonie,..

• korrekte Einstellung des Respirators (ATC, ASB, PEEP, Todraum, Trigger)

• Elektrolyten (Phosphat, Mg, K) à Substitution

• Anämie à Transfusion

• angemessene FiO2 bei COPD Patienten

• Ernährung, Katabolismus àadäquate Kalorienzufuhr (CAVE: erhöhte CO2-Produktion bei Sachariden Diät)

• Fieber à Antipyretika, Kühlkatheter

• Körperlage à am besten 30-45°

• psychologische Faktoren à Anxiolyse, Antidepressiva

• Sepsis à Fokus sanieren