ITS - schwieriges Weaning
Weaning
WEANING (Entwöhnung von Beatmung)
- Wechsel des therapeutischen Ziels von der Entlastung hin zur zunehmenden Belastung der Atempumpe des Patienten
- Beatmungsdauer so kurz wie möglich, solange wie nötig
- Das Risiko für beatmungsassoziierte Lungenschäden/ Pneumonie sowie diaphragmale Dysfunktion steigt bereits nach 24h Beatmungsdauer signifikant an
- Indikation für Beatmung wird täglich geprüft S.U. (Weaningbereitschaft)
AD 2+3) Weaningbereitschaft:
Klinische Kriterien
- Rückbildung der akuten Erkrankungsphase, welche zur Intubation geführt hat
- Kein akuter Infekt
- Ausreichender Hustenstoß, keine exzessive Sekretion
- Objektive Kriterien
- Klinische Stabilität (RR, HF, geringer Katecholaminbedarf)
- Ausgeglichener Säure-Base-Haushalt
- Adäquate Oxygenierung (SaO2 >90 % bei FiO2 <0,4; bzw. paO2/FiO2 > 150; PEEP ≤ 8)
- Adäquate pulmonale Funktion (AF <35/min; VT > 5ml/kg)
- Möglichst RASS +1 bis -1
- ausreichende spontane Atmung (Reduktion der Sedierung)
➔ Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind - Spontanatemversuch (SBT)
AD 4) SBT: spontaneous breathing trial
- schrittweise Reduktion der Beatmungsunterstützung parallel zur Reduktion der Sedierung (AWV)
- IPPV -> BIPAP -> CPAP + ASB/ CPAP (simultan Reduktion des Unterstützungsdrucks, AF, ev. PEEPs)
- Ziel: spontane Atmung mit geringer Unterstützung (<5cmH2O) mit adäquatem TV, AF und akzeptabel BGA
- Dauer: 30-120 min
SBT erfolgreich, wenn unter CPAP/CPAP+ASB (FiO2<0,5; PEEP <5cmH2O, ASB
- SpO2 >90%, PaO2 >60mmHg
- spontaner TV >4ml/kg
- AF <30/min, pH >7,3
- hämodynamische Stabilität
- physiologisches Atemmuster ➔ Wenn SBT erfolgreich, dann Extubation
AD 5) Extubation
- Nach erfolgreichem SBT
- ev. Cuff-Leak-Test
- Oberkörper mindestens 45°, vorher absaugen
- anschließend ev. NIV
- FiO2 titrieren, Ziel-SpO2 = 90-95% (COPD sogar weniger)
- Extubationsversagen = Reintubation während den ersten 48st nach Extubation
- Nach Extubation bei schwierigem und prolongiertem Weaning ev. NIV min 24st
Anhangs des Grades der Schwierigkeit wird Weaning geteilt auf:
einfaches Weaning |
schwieriges Weaning |
prolongiertes Weaning |
erfolgreiches Weaning nach dem ersten SBT und der ersten Extubation |
erfolgreiches Weaning nach initial erfolglosem Weaning spätestens beim 3. SBT oder innerhalb von 7 Tagen nach dem ersten erfolglosen SBT
|
Erfolgreiches Weaning erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT |
Anwendung von Weaningschemata bei prolongierten Verläufen bzw. langer Beatmungsdauer Intermittierendes Weaning mit steigenden Phasen der Vollbelastung
WEANINGVERSAGEN
Ursachen für prolongiertes Weaning:
Patientenabhängig:
Pulmonal
▪ Compliance ↓ (Pneumonie, ARDS, Fibrose, Ödem, Erguss)
▪ Resistance ↑ (COPD, Asthma bronchiale, Sekretretention)
▪ Störung des Ventilation/Perfusionverhältnisses
▪ Diffusionsstörung
▪ Abnahme oder Zunahme der FRC
Thorakal
▪ Compliance ↓ (Kyphose, Frakturen)
Extrathorakal
▪ Intraabdomineller Druck ↑ (Adipositas, Aszites)
Kardial
▪ Herzinsuffizienz
▪ Cor pulmonale
Neuromuskulär
▪ Verringerter Atemantrieb (ZNS-Schäden, Sedativa)
▪ Ventilator-assoziierte diaphragmale Dysfunktion
▪ Critical-illness-Polyneuropathie
▪ Zwerchfellparese
Metabolisch
▪ Elektrolytentgleisungen (Magnesium, Kalium, Phospat)
▪ Katabolie
▪ Anämie
▪ CO2-Produktion (Fieber)
▪ Sepsisfokus saniert
Patientenunabhängig:
Beatmungsassoziiert
▪ Triggerschwelle, Tubussynchronisation
- Sedierungstiefe
Hilfsmittel bei prolongierten Weaning: TRACHEOSTOMIE
- Vorteile: weniger Sedierung, geringeres Totraumventilation und reduzierter Atemwegswiderstand > geringere Atemarbeit
- Nachteile: Trachealstenosen (65%), OP-Risiko
Bei prolongierten Weaning und abgeschlossener Behandlung der intensivpflichtigen Grunderkrankungen Kontaktaufnahme Weaningzentrum erwägen
CHECKLISTE WEANINGVERSAGEN:
- Fluidoverload à negative Bilanz
- Pneumopathie - Pneumonie, COPD, ARDS, Ödem, Atelektase,… à korrekte Therapie
- Pneumothorax, Pleuraerguß à Drainage
- Thoraxtrauma (Sternum/Rippenfraktur) à Schmerztherapie, Stabilisierung
- Expiratorische Obstruktion à Optimierung der Therapie (Bronchodilatativa, Kortikosteroide,…)
- Zwerchfellhochstand bei erhöhtem IAP à Stuhlgang anregen, Ursache beheben (OP)
- neuromuskulär - CIP, Guillian-Barre, MS, .. à Optimierung der Therapie der Neuroerkrankung
- nicht ausreichende spontane Atmungsaktivität à Sedierung anpassen / Therapie der ZNS-Erkrankung
- Therapie des Herzversagens (RR, HF, Volumenstatus, pulmonale Hypertonie) à Diuretika, Antihypertensiva, BB – kardioselektiv, antiarrhytmische Th., Senkung der pulm. Hypertonie,..
- korrekte Einstellung des Respirators (ATC, ASB, PEEP, Todraum, Trigger)
- Elektrolyten (Phosphat, Mg, K) à Substitution
- Anämie à Transfusion
- angemessene FiO2 bei COPD Patienten
- Ernährung, Katabolismus àadäquate Kalorienzufuhr (CAVE: erhöhte CO2-Produktion bei Sachariden Diät)
- Fieber à Antipyretika, Kühlkatheter
- Körperlage à am besten 30-45°
- psychologische Faktoren à Anxiolyse, Antidepressiva
- Sepsis à Fokus sanieren