Schmerztherapie perioperativ

Alexander Runge  
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Perioperative Schmerztherapie

Die SOP perioperative Schmerztherapie orientiert sich an der HELIOS Handlungsempfehlung vom 20.09.2013. Darin heißt es: „ Prophylaxe und Therapie akuter Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen sind fester Bestandteil der perioperativen Phase. Reduktion von Schmerzen und PONV sind wesentliche Faktoren für das persönliche Wohlbefinden und eine rasche Rekonvaleszenz. Es ist bekannt, dass durch eine effektive Schmerztherapie perioperative Komplikationen wirksam verringert werden können.“

Allgemeines

·         Präoperativ zum Prämedikationsgespräch sind die Patienten über den zu erwartenden Schmerzverlauf, Risiken und Alternativen der Schmerztherapie informieren.

·         Die Erfassung der Schmerzstärke erfolgt nach NRS (Numerische Rating Skala) von 0 – 10. (Für kognitiv eingeschränkte Patienten stehen die BPS und die BESD zur Verfügung.) Die gemessene Schmerzstärke in Ruhe und bei Belastung muss im Aufwachraum und einmal pro Schicht auf der Station in der Patientenakte dokumentiert werden.

·         Ruheschmerzen NRS > 3 und Belastungsschmerzen NRS > 5 sind sofort zu therapieren!

·         Regionalanästhesieverfahren sind bei Operationen mit zu erwartenden mittelstarken und starken Schmerzen grundsätzlich zu bevorzugen.  Bei zu erwartenden länger anhaltenden oder starken Schmerzen sollen Katheterverfahren  eingesetzt werden.

·         Periphere Blockaden und Wundinfiltrationen sind rasch durchführbar und komplikationsarm.

·         Rückenmarksnahe Katheter sind bei zu erwartender mehrtägiger Schmerztherapie, Frühmobilisierung und fast-track-Konzepten anzuwenden. Liegen Kontraindikationen für einen rückenmarksnahen Katheter vor, sollte bei diesen Patienten eine intraoperative Lidocaininfusion erwogen werden.

·         Die Wahl der Analgetika richtet sich nach der zu erwartenden Schmerzstärke. Bei zu erwartenden leichten Schmerzen sind Nichtopioid-Analgetika, bei mittelstarken bis starken Schmerzen zusätzlich Opioid- Analgetika indiziert.

·         Die orale Applikation ist nach Möglichkeit zu bevorzugen.

·         Falls keine orale Therapie oder regionale Schmerztherapie angewendet werden kann, ist eine PCA sinnvoll. Transdermale, intramuskuläre, subcutane, rektale, buccale und nasale Applikationen sind in der perioperativen Schmerztherapie nicht indiziert.

·         Die Anwendung des „Würzburger Schmerztropfes“ ist in der Anästhesie obsolet.

·         Grundsätzlich sind nur wenige Medikamente für die perioperative Schmerztherapie erforderlich. Patienten mit chronischen Schmerzen behalten ihre gewohnte Medikation und bei diesen Patienten muss mit einem höheren perioperativen Analgetikabedarf gerechnet werden.

Nichtopioide

 

Bemerkung

Dosierung

Metamizol

  • Nichtopioid der ersten Wahl
  • Kontraindikationen beachten
  • 4x1g als Kurzinfusion in 100ml NaCl 0,9%
  • 4x 500-1000mg oral (Tropfen, Tb)

Paracetamol

  • Zweite Wahl, da nur geringe analgetische Potenz
  • 4 x 1000 mg als Kurzinfusion 
  • 4 x 500 – 1000 mg oral, ggf. rectal

Ibuprofen

  • NSAR der 1. Wahl
  • bis 2,4g pro Tag
  • Kontraindikation ist die gleichzeitige Einnahme von ASS
  • kombiniert mit PPI (20 mg) bei:
  • älteren Patienten (> 65 Jahre)
  • Ulkus bzw. GI-Schädigung in der Vorgeschichte
  • Begleitmedikation zu Kortikosteroiden
  • Low-dose ASS-Gabe bzw. andere Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulantien

Diclofenac

  • bis 150 mg pro Tag
  • nur im begründetem Einsatz

kombiniert mit PPI (20 mg) bei:

  • älteren Patienten (> 65 Jahre)
  • Ulkus bzw. GI-Schädigung in der Vorgeschichte
  • Begleitmedikation zu Kortikosteroiden
  • Low-dose ASS-Gabe bzw. andere Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulantien

Etoricoxib

  • bis 120 mg pro Tag

kombiniert mit PPI (20 mg) bei:

  • älteren Patienten (> 65 Jahre)
  • Ulkus bzw. GI-Schädigung in der Vorgeschichte
  • Begleitmedikation zu Kortikosteroiden
  • Low-dose ASS-Gabe bzw. andere Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulantien

·         Bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko sollen nach gegenwärtigem Kenntnisstand Diclofenac und COX-II-Hemmer nicht mehr angewendet werden.

·         Hinsichtlich des kardiovaskulären und renalen Risikoprofils unterscheiden sich NSAR und COX-II-Hemmer in der Langzeittherapie nicht, wobei das gastrointestinale Risiko für die COX-II-Hemmer geringer eingeschätzt wird. Für eine kurzeitige perioperative Anwendung finden sich keine verlässlichen Daten.

·         Kontraindikationen bestehen bei Patienten mit Hypertonie, deren Blutdruck anhaltend über 140/90mmHg erhöht und nicht ausreichend eingestellt ist; klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit; Herz- und Niereninsuffizienz; peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung

·         Auf dieser Basis können keine generelle Empfehlung für die Anwendung von NSAR und COX-II-Hemmer im Rahmen der perioperativen Schmerztherapie ausgesprochen werden.

Opiod

·         Als oral verfügbares Retardpräparat wird Oxycodon (Oxygesic®) und für die Bedarfsmedikation nichtretardiertes Morphin (Capros akut® 10/20mg) empfohlen.

·         Dosierung für Oxycodon: 

·         Oxycodon 2 x 10 mg bei Patienten > 75 Jahre, schlechtem AZ und KG < 60 kg

·         Oxycodon 2 x 20 mg bei Patienten < 75 Jahre, gutem AZ und KG > 60 kg

·         Das Retardpräparat Oxycodon darf nicht gemörsert werden. Alternativ kann Capros® 10 mg (retardiert) verwendet werden.

·         Für jeden Patienten ist eine Bedarfsmedikation (nicht retardiertes orales Morphin mit 10 bis 20 mg pro Dosis) schriftlich zu fixieren. Diese ist dem Patienten auf Wunsch zur freien Verfügung zu stellen. Die Bedarfsmedikation kann in Abhängigkeit von der Patientenkonstitution bei unzureichender Schmerzreduktion im Intervall von 30 – 45 min wiederholt gegeben werden. Nach insgesamt 3 Applikationen der Bedarfsmedikation und weiter anhaltenden Schmerzen ist ein ärztliches Konsil notwendig. Der Verbrauch ist zu dokumentieren. Bei Bedarf ist die Basisdosis anzupassen.

·         Für die parenterale Gabe eignen sich Piritramid oder Morphin.

·         7,5 mg Piritramid bei Alter < 70, Gewicht > 70, Pat. Im gutem Allgemeinzustand

·         5 mg Piritramid, wenn mindestens 1 Kriterium nicht erfüllt ist

·         Unter Monitorüberwachung (AWR, IMC, ITS) weitere i.v.-Titrierung in 3-4,5 mg Schritten

·         Die häufigsten Nebenwirkungen der Opioidtherapie sind die Obstipation und Übelkeit. Bei allen Patienten mit Opioidtherapie muss eine Obstipationsprophylaxe und bei Bedarf eine antiemetische Therapie durchgeführt werden.

Adjuvante Stoffe, Alternativen:

·         Ketamin S  (0,1 mg/kg/h unter Abschirmung mit Midazolam) nur unter Monitorüberwachung! Besonders geeignet für neuropathische Schmerzen.

·         Clonidin (ggf. präoperativ zur Prämedikation: 0,15 mg Catapressan p.o., intraoperativ oder im AWR: 0,075 – 0,15 mg i.v.)

Perioperative Schmerztherapie nach ambulanten Operationen

·         Auch für ambulante Operationen ist der Einsatz von peripheren Blockaden und Wundinfiltrationen sinnvoll. Über notwendige Verhaltensmaßnahmen muss gesondert aufgeklärt werden.

·         Zur Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen werden grundsätzlich Nichtopioide bevorzugt eingesetzt. Opioide sollten die absolute Ausnahme darstellen, da insbesondere wegen der Beeinträchtigung der Verkehrsfähigkeit sowohl körperliche als auch juristische Schwierigkeiten nicht auszuschließen sind. Sollten dennoch Opioide zum Einsatz kommen, hat in jedem Falle eine ausführliche Aufklärung des Patienten inkl. sorgfältiger Dokumentation zu erfolgen.

·         Bei hoher Schmerzintensität kann ein Opioid notwendig werden. Retardiertes Oxycodon ist grundsätzlich auch für die einmalige Anwendung im Rahmen der ambulanten Schmerztherapie geeignet.

Perioperative Schmerztherapie zur Sectio caesarea

·         Die Besonderheit der Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit besteht nicht in der Behandlung der Mutter, sondern in der Zwangsbehandlung des Kindes, sei es als Embryo, Fetus oder Säugling. Die medikamentöse Therapie von akuten Schmerzen bei Schwangeren muss also Wirkungen auf das ungeborene Kind berücksichtigen. Die Indikation ist somit immer streng zu stellen.

·         Unmittelbar nach der Geburt können Opioide oder Nichtopioide eingesetzt werden, da die Muttermilch erst nach ca. 24 Stunden einschießt.

·         Das Nichtopioid der 1. Wahl bei der Therapie von Schmerzen nach Sectio ist Ibuprofen (bis 2,4g pro Tag). Zur erweiterten Therapie bei Schmerzen > NRS 5 eignen sich nach derzeitigem Kenntnisstand nichtretardierte Opioide (nichtretardiertes Morphin, Piritramid).

·         Unabhängig von der medikamentösen Therapie nach Sectio caesarea haben alle nichtmedikamentösen Maßnahmen, die Schmerzen nach einer Sectio lindern und dabei insbesondere die individuelle Zuwendung einen erheblichen Einfluss auf die Zufriedenheit auch mit der Schmerztherapie.

·         Das Standard-Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea auch in Hinblick auf eine effiziente postoperative Schmerztherapie ist die Spinalanästhesie.

·         Für davon abweichend Konzepte kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Empfehlung ausgesprochen werden.

Therapieempfehlungen für die perioperative Schmerztherapie

OP mit wenig Schmerzen

OP mit mittelstarken Schmerzen

OP mit sehr starken Schmerzen

keine Prämedikation mit Analgetika

Prämedikation mit 10- 20mg Oxycodon

Prämedikation mit 10- 20mg Oxycodon

intraoperativ oder im AWR: 1- 2 g Metamizol in 30 min als Kurzinfusion oder nicht retardiertes Opioid

Präoperativ ggf. Regional - Analgesie (RA): Single Shot oder Schmerzkatheter aufsättigenwenn keine RA, intraoperativ oder im AWR:  1-2 g Metamizol in 30 min als Kurzinfusion und nicht retardiertes Opioid;b.B. PCiA im AWR anschließen 

Präoperativ: Regional - Analgesie dringend empfohlen, Schmerzkatheter aufsättigenwenn keine RA, intraoperativ oder im AWR:1- 2 g Metamizol in 30 min als Kurzinfusion undnicht retardiertes Opioidb.B. PCiA im AWR anschließen 

über 3 TageMetamizol bis 4g pro Tag

über 3 TageOxycodon 12 stdl. 10- 20 mg und Metamizol bis zu 4 g pro TagBedarfsmedikation bei Opioid -Basistherapie: unretardiertes Morphin (10-20 mg p.o.) Bei unzureichender Schmerz-Reduktion bitte Schmerzdienst konsultieren!Konsequente Kontrolle der Wirksamkeit der RA-Verfahren bei Belastung (Husten, Mobilisierung). Keine NSAR bei rückenmarksnahen Kathetern.

über 3 TagePCiA und Schmerzkatheter werden durch Schmerzdienst betreut. Nach Beendigung:Oxycodon 12 stündlich 10-20 mg bis zu 7 Tage und Metamizol bis 4g pro TagBedarfsmedikation bei Opioid-Basistherapie: unretardiertes Morphin (10-20 mg p.o.)Bei unzureichender Schmerz-Reduktion bitte Schmerzdienst konsultieren!Konsequente Kontrolle der Wirksamkeit der RA-Verfahren bei Belastung (Husten, Mobilisierung). Keine NSAR bei rückenmarksnahen Kathetern.

 

Erfolgskontrolle: Schmerzerfassung (Messen und Dokumentation) wie oben ausgeführt.

·         Bei Diabetikern mit zusätzlicher Gabe von Dexamethason im Rahmen der PONV - Prophylaxe mussan den folgenden 2 Tagen mit deutlich erhöhten Blutzuckerwerten gerechnet werden. BZ-Kontrollen sind erforderlich.

Therapieempfehlungen weiterer Opiat-Nebenwirkungen

·         Harnverhalt Erwachsene: Myocholine® (Fa. Glenwood) 25-50 mg p.o. bis zu vier x tgl.

·         Pruritus bei PCeA: Naloxon 0,2 μg/h epidural oder 0,25 – 2,4 μg/kg/h intravenös

·         Pruritus bei PCiA: Naloxon 0,6 μg/ml in die PCiA-Lösung

·         Obstipation: Macrogole p.o. / Naloxon (5 bis 10 mg) p.o. / Bisacodyl Supp.

Analgesiekonzept nach großen Knieoperationen

OP-Tag

·         Patienten erhalten zur Prämedikation Oxycodon ret. p.o. 10 oder 20 mg (nach Anordnung durch Prämedikationsdienst)

·         perioperativ erhalten die Patienten einen Femoraliskatheter sowie eine Ischiadikusblockade (SingleShot) -> Wirkdauer 12 - 16 h („Zehentaubheit“ möglich)

·         Der Femoraliskatheter wird abends mit 10 ml Ropivacain 0,2% bis 0,375% bestückt

·         Als systemische Schmerztherapie (p.o.) empfehlen wir postoperativ:

·         Ibuprofen 600 mg               1 – 1 – 0

·         Ibuprofen ret. 800 mg        0 – 0 – 1

·         Pantoprazol 20 mg              0 – 0 – 1

·         Oxycodon ret. 10 mg        19°°   (12 stündliche Gabe nach Bedarf mögl.)

·         bei weiter bestehenden Schmerzen als: Capros akut 10 mg p.o. bei Bedarf. Wichtig: Kontraindikationen und Nebenwirkungen beachten

Folgetage

·         alle Patienten werden mindestens 2x täglich durch Schmerzschwester (pain nurse) visitiert

·         am 1. postoperativen Tag  morgens wird der Femoraliskatheter mit 10ml Ropivacain 0,2% bis 0,375% bestückt

·         anschließend erfolgt die Femoraliskatheterbestückung  mit 10 ml Ropivacain 0,1% (10 ml Ropivacain 0,2% + 10ml NaCl 0,9%) 12stdl.  

·         Entfernung des Femoraliskatheter erfolgt standardmäßig am 3. oder 4. postoperativen Tag (durch Schmerzschwester)

·         Danach wird die systemische Schmerztherapie fortgeführt (wie oben), bei eingeschränkter Vigilanz ist die Oxycodon-Dosis zu reduzieren; weiter nach Anordnung durch Stationsarzt

 

SOP Kopfdaten

Alle anzeigen: HK Plauen
Bereich
Ärzte