Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Perioperative Antibiotikaprophylaxe Hot

Michael Olbrecht  
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Perioperative Antibiotika-Prophylaxe

Die perioperative Antibiotika-Prophylaxe (PAP) erfolgt entsprechend der aktuellen HELIOS-Handlungsempfehlung. Die nachstehende Handlungsempfehlung wurde von der Ständigen Arbeitsgruppe Antibiotika-Regime der Fachgruppe Klinische Hygiene und Infektiologie mit den jeweiligen Fachgruppen der klinischen Disziplinen abgestimmt, am 30. März 2015 beschlossen und ist bis März 2017 gültig. Quellen und Literatur sind dieser zu entnehmen.

Allgemeine Prinzipien

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) wird kurzzeitig bei bestimmten Eingriffen eingesetzt, mit dem Ziel die postoperativen Infektionskomplikationen zu verhindern oder zu reduzieren. Es handelt sich um eine Prophylaxe, keine Therapie. Bei Vorliegen einer Infektion kann die Antibiotikagabe als Therapie weitergeführt werden.

Indikation

Die Hauptindikation der PAP sind sauber-kontaminierte bzw. kontaminierte Eingriffe.

Bei den meisten aseptischen Eingriffen, ausgenommen Implantationen von größerem Fremdmaterial und herzchirurgischen Eingriffen, ist keine PAP nötig.

Bei stark kontaminierten (septischen) Eingriffen ist eine Therapie sinnvoll.

PAP: innerhalb von 30-60 Minuten vor Hautschnitt bzw. der Anlage der Blutsperre. Auf Ausnahmen wird gesondert hingewiesen.

Eine intraoperative Wiederholung der Antibiotikagabe nach einem größeren Blutverlust (mehr als 1 Liter) oder bei länger dauernden Eingriffen (ein- bis zweifache Halbwertszeit der Substanz) ist indiziert (siehe Tabelle).

Die über die OP-Dauer fortgesetzte Antibiotika-Therapie hat in der Regel keine Vorteile hinsichtlich der postoperativen Wundinfektionsrate, eher Nachteile bezüglich einer Resistenzentwicklung mit Suppression der endogenen Flora und Selektion pathogener Erreger. Ausnahmen werden aufgeführt.

Eingriffe nach Infektionsrisiko

Operationskategorie

Risiko in %

Sauber (aseptisch), Klasse I

aseptische Operationen ohne Eröffnung des Gastro-Intestinal- oder Respirationstrakts

1-2%

Sauber-kontaminiert (bedingtaseptisch), Klasse II 

saubere Operationen mit Eröffnung des Gastro-Intestinal-, Urogenital- oder Respirationstraktes ohne Austritt von Inhalt, Operationen an Mucosa und/oder intertriginösen Arealen

2-10%

Kontaminiert, Klasse III

Operationen bei akuter Entzündung und/ oder Entleerung von Hohlorganinhalt; Durchbrechung der Asepsis bei der Versorgung frischer, traumatischer Wunden

3-15% 

Stark kontaminiert (septisch),Klasse IV 

Operationen bei Eiteransammlung, nach Perforation von Hohlorganen und allen Verletzungen, Wunden, die länger als 4h bestehen

bis 40% 

Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen

Patienteneigene : Alter (Zunahme/Dezenium); Diabetes, Immuninkompetenz (z.B. Karzinompatienten), Reduzierter AZ, Übergewicht, Mangelernährung, ASA-Score >2, MSSA/MRSA-Träger, Fieber 1 Woche prä OP, weibliches Geschlecht bei Eingriffen am Kolon und in der Kardiochirurgie, männliches Geschlecht nach Trauma, Gefäßchirurgie und Kniegelenkersatz, Dialysepatienten, Hepatitis, Stoma, Drogenabusus, Infektionen anderer Lokalisationen, AVK, periphere Ödeme, Lymphangitis, Neuropathie, Rauchen, Linksherzversagen nach koronarem Bypass, bakterielle Translokation bei Laparatomie, Rheumatoide Arthritis bei Kniegelenksersatz, Zirrhose; Risikofaktoren in der Dermatochirurgie nach Lokalisation:  Bein unterhalb Knie, Leiste, Keilexision Lippe oder Ohr, Verletzung der Schleimhautbarriere, Lappenplastik der Nase, Wundverschlüsse bei 2-zeitigem Vorgehen, entzündliche Hauterkrankungen)

Präoperative chirurgische Faktoren: Notfalloperation, längerer präoperativer Krankenhausaufenthalt, falsche Wahl des AB und falscher Zeitpunkt der Gabe, Vorbestrahlung, Hochrisikooperation, Rezidiveingriffe, Steine im Gallengang oder Gallengangsverschluß, Erhöhtes CRP, Fremdkörperimplantationen, Rasur nicht unmittelbar vor OP, präoperativer Urinkatheter, Vorausgegangene (neurochirurgische) Eingriffe

Intraoperativ chirurgische Faktoren: Erfahrung des Chirurgen, OP-Dauer >2h, infizierter OP-Bereich, kontaminierter OP-Bereich, Bluttransfusion, Albuminzufuhr, lange Anästhesiedauer, Diathermie, Sauerstoffabfall, Unterkühlung, Wundstapler, unvorhersehbare Komplikationen, OP-Technik, Verfahrenswechsel Laparaskopie/ Laparatomie, Enterokokken, Enterobakterien, Bacteroides fragilis in der Wunde

Postoperativ chirurgische Faktoren: Drainagedauer länger als 3 Tage, respiratorische Sepsis, invasive Techniken (Urinkatheter, Thoraxdrainage, Nasensonde, ZVK), Dialyse, frühe Re-Operation wegen Blutung, Liquorleck der Zerebrospinalflüssigkeit, externer Shunt

Eingriffe

Operationen

Antibiotika

Chirurgische/ Viszeralchirurgische Eingriffe

Kolorektale Eingriffe (Resektionen, Kolotomien, AP-Anlage/Rückverlegung, Rektumamputation, Bypässe)

Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.;Cefazolin 2g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.;

 

Appendektomie

Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.;Cefazolin 2g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.;

 

Eingriffe an Ösophagus, Magen, Pankreas, extrahepatischen Gallenwegen und Dünndarm, Leberresektionen; konventionelle (offene) Cholezystektomie, akute Cholezystektomie

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.;

 

offene Herniotomie mit Netzimplantation

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. (1)

 

Laparoskopische Hernienreparation, elektive (laparaskopische) Cholecystektomie

Keine PAP

 

Schilddrüseneingriffe mit Sternotomie, große LAE (laterales mediastinales Kompartment),

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

Endoskopische Eingriffe

ERCP mit Interventionen bei z.B. Cholestase;Endoskopische Punktion zystischer Läsionen

Cefuroxim 1,5g i.v.; Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.;

 

PEG-Anlage

Cefazolin 2g i.v.; Cefuroxim 1,5g i.v.

 

Varizenblutung

Ceftriaxon 2g i.v. 5-7 Tage (2)

Kardio-/ Gefäßchirugische Eingriffe

Aortocoronarer Bypass, Klappenersatzoperationen (incl.transfemorale-,apikale Klappenimplantation), Herztransplantationen

Cefuroxim 1,5g i.v.;Cefazolin 2g i.v.(bis zu 24h möglich)

 

Arteriell9e Eingriffe der unteren Extremität und Aorta; Implantationen von Gefäßprothesen der großen arteriellen Gefäße (z.B. Aortenstent); Shuntoperationen (Rezidiv)

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Rezidiv Varikosis

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Schrittmacher, Port

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

Thoraxchirurgische Eingriffe

Thorakoskopische Eingriffe, Thorakotomie und lungenresezierende Eingriffe, Operationen an der Brustwand sowie des Mediastinums

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.; Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.

Geburtshilfe und Gynäkologische Eingriffe

Radikale Eingriffe; abdominelle Hysterektomie (Laparaskopischen Eingriffe; LASH; TLH); vaginale Hysterektomie

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Inkontinenzchirurgie

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Operative Hysteroskopien (Chromopertubation, Sterilitätsoperation)

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Diagnostische Hysteroskopien

Keine PAP

 

Mammachirurgie

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Diagnostische Mammapunktionen: Hochgeschwindigkeitsstanze, stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie

Keine PAP

 

Vaginale Entbindung z.B. bei Nachtastung, Nachblutung in der Episiotomie.

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Kaiserschnittentbindung Zeitpunkt der Antibiotikagabe: prä OP

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Schwangerschaftsabbruch

Keine PAP

HNO/MKG Eingriffe

Ausgedehnte (Tumor-) Operationen an Larynx oder Pharynx mit/ohne Lappenrekonstruktion oder Neck Dissection; alleinige Laserresektion von Tumoren; posteriore Chordektomie; offene und endoskopische Operation eines Zenker Divertikels; Tracheaquerresektion; totale Parotidektomie*; Tracheotomie, Tracheostomaverschluss

Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 0,5g i.v.;*fakultative Antibiotikagabe

 

Offene Septorhinoplastik*, Septorhinoplastik mit distalen Transplantaten; Schädelbasis OP mit Duraeröffnung, Tympanoplastik bei sezernierendem Ohr*, Stapesplastik*, doppelseitige Neck-Dissection*, einseitige ND beim N3-Hals; Frakturversorgung Mittelgesicht/Orbitaboden*, Dakryozystorhinostomie*, Cochlear Implantat, Implantierbare Hörgeräte, Knochenanker (BAHA, Epithesen, dentale Implantate), ACN-Entfernung

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.*fakultative Antibiotikagabe

 

Septumplastik, Conchotomie, NNH-OP (ohne Infektion), Andenotomie, Tonsillektomie, Tonsillotomie, Tympanoplastik (trockenes Ohr), geschlossene Nasenbeinreposition, Nasentamponade <=3Tage, laterale Parotidektomie, Exstirpation von Halszysten, alleinige einseitige Neck- Dissection, kleine Stimmbandchirurgie, Anthelixplastik

Keine PAP 

Neurochirurgische Eingriffe

Liquor-Shunt-Operationen, ICP-Sonde

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Spinalchirugie

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Kraniotomie; Kranioplastik

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

Ophthalmologische Eingriffe

Penetrierende, perforierende Verletzungen

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

Orthopädische, Traumatologische, Handchirurgische Eingriffe

Große Gelenkendoprothesen

Cefuroxim1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Wirbelsäulenchirurgie

Cefuroxim1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Offene und größere athroskopische Gelenkeingriffe (z.B. Kreuzbandplastik)

Cefuroxim1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

 

Kleine arthroskopische Operationen

keine PAP

 

Offene Frakturen mit Weichteilschaden/schwere Hand-verletzungen mit Gewebszerreißungen,Gliedmaßenreplantation*

Cefuroxim 1,5g i.v. +/- Metronidazol 0,5g i.v.(je nach Verschmutzungsgrad der Wunde)

 

Geschlossene Frakturen mit Implantaten

Cefuroxim 1,5g i.v., Cefazolin 2g i.v.

 

Major Amputationen (Extremitäten)

Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 0,5g i.v.

Dermatologische Eingriffe   

Große Tumorchirurgie

Cefuroxim 1,5g i.v.;Amoxicillin + Clavulansäure 875/125mg p.o.

 

Haut- und Weichteilchirurgie(Antibiotika-Therapie nach 1. Wundinfektionsklassen, 2. Endokarditisrisiko und 3. Lokalisation)

Cefuroxim 500mg p.o.;Amoxicillin + Clavulansäure 875/125mg p.o.

Urologische Eingriffe 

Urethrorenoskopie: Risikopatienten (komplizierter Ureterstein; langfristig einliegender Katheter)  Percutane Nephrolitholapaxie

Levofloxacin 500mg p.o.; Ciprofloxacin 500mg p.o.; Cefuroxim 1,5g i.v.

 

TUR-P (außer „low risk/ small size“) Blasensteinlithotripsie

Levofloxacin 500mg p.o.; Ciprofloxacin 500mg p.o.

 

TUR-B; Urethrotomie; ESWL (unauffälliger Urinbefund obligat)

Keine PAP

 

Prostatabiopsie

Levofloxacin 500mg p.o.; Ciprofloxacin 500mg p.o.

 

Zystoskopie; Urodynamik; diag. URS (unauffälliger Urinbefund obligat)

Keine PAP

 

Laparoskopische Prostatektomie; laparoskopische Niereneingriffe; laparoskopische Beckeneingriffe (unauffälliger Urinbefund obligat)

Keine PAP 

 

Offene Eingriffe „sauber“ z.B. Tumornephrektomie (unauffälliger Urinbefund obligat)

Keine PAP

 

Eröffnung Harntrakt (z.B. Nierenbecken-Plastik; retropubische Prostatektomie)

Cefuroxim 1,5g i.v.

 

Verwendung von Darmsegmenten (z.B. Pouch)

Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 0,5g i.v.

 

Prothesenimplantation (z.B. Sphinkter, Schwellkörper)

Cefuroxim 1,5g i.v.

© FG Klinische Hygiene und Infektiologie Stand 03/2015

* Nach primärem Wundverschluss nur PAP und keine Therapie, da keine Infektion, nur Besiedlung vorliegt. Bei stark kontaminierten, septischen Wunden, z.T. sekundären Wunden (siehe Wundklassifikation), schweren Handverletzungen mit Gewebszerreißungen und -quetschungen, Gliedmaßenreplantation, ist trotz entsprechender chirurgischer Erfahrung eine kalkulierte Antibiotika- Therapie zu erwägen.

Multi- und panresistente Erreger (MRE) z.B. MRSA-, MRGN-Besiedlung

Indikation - Nach den Empfehlungen der geplanten Prozedur.

MRSA-Besiedlung

Grundsätzlich ist bei bekanntem MRSA ein Sanierungsversuch erforderlich!Vancomycin 1g i.v. zu Cefazolin / Cefuroxim +/- Metronidazol

3 MRGN-Besiedlung

Rücksprache Mikrobiologie

4 MRGN und andere MRE

Rücksprache Mikrobiologie

PAP bei Allergie gegen Beta-Laktam-Antibiotika

Cave: Symptome einer berichteten Penicillin-Allergie genau erfragen. Eine Kreuzallergie zu Cephalosporinen ist selten. Es ist schwierig, belastbare Zahlen über das Ausmaß der Kreuzallergie zu finden, wohl auch weil das Ausmaß der Kreuzallergie mit dem Ausmaß der chemischen Modifikation der Substanz abnimmt. Daher würde eher ein Zweit- (Cefuroxim) als ein Erstgenerations-Cephalosporin (Cefazolin) zu empfehlen sein.

Empfohlene Antibiotika

Alternative

Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.

Clindamycin 600 mg i.v.

Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.

Ciprofloxacin 400mg i.v. + Metronidazol 500mg i.v.

Endokarditis-Prophylaxe

Grundlage: Task force on the Prevention, Treatment and Diagnosis of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC 2009)

WER: Eine Endokarditis-Prophylaxe wird nur für Hochrisikopatienten empfohlen!

Hochrisikopatienten sind Patienten mit der höchsten Inzidenz einer infektiösen Endokarditis und/oder mit dem höchsten Risiko für einen schlechten Verlauf einer infektiösen Endokarditis. Dazu gehören:

        Patienten mit Klappenersatz (Fremdmaterial)

        Patienten mit überstandener Endokarditis

        Patienten mit angeborenen Herzfehlern

        Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind

        Angeborene Herzfehler mit kompletter Rekonstruktion und Implantation von Fremdmaterial durch offene Operation oder perkutane (interventionelle) Operationstechnik für sechs Monate nach dem Eingriff

        Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von Fremdmaterial behandelten angeborenen Herzfehler mit persistierenden Defekten

Keine Endokarditis-Prophylaxe für alle anderen Formen der Klappen- und Herzerkrankungen.

WANN (Bei welchen Eingriffen sollten Hochrisikopatienten eine Endokarditis-Prophylaxe erhalten):

Zahnärztliche Eingriffe

        Endokarditis-Prophylaxe empfohlen bei Eingriffen / Manipulationen an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion oder Perforation der oralen Mukosa

        KEINE Endokarditis-Prophylaxe bei Applikation von Lokalanästhesie in reizlosem Gewebe, Fadenentfernung, Röntgen, Einsatz oder Entfernung von Zahnprothesen oder Klammern, Lippentrauma oder Verletzung der oralen Mukosa

        KEINE Endokarditis-Prophylaxe nach Milchzahnwechsel oder Verletzung der Lippen und oralen Mukosa

Pneumonologische Eingriffe

        KEINE Endokarditis-Prophylaxe bei folgenden Eingriffen: Laryngoskopie, Bronchoskopie (ohne PE), transnasale-, endotracheale Intubation

Gastrointestinale oder Urogenitale Eingriffe

        KEINE Endokarditis-Prophylaxe bei folgenden Eingriffen: Gastroskopie, Coloskopie, transösophageales Echo, Cystoskopie

Eingriffe an Weichteilgewebe und Haut

        KEINE Endokarditis-Prophylaxe

PAP und Endokarditis-Prophylaxe

Liegt eine Indikation zur PAP und zur Endokarditis-Prophylaxe vor, werden - anstelle der oben empfohlenen Antibiotika – bevorzugt Substanzen mit Enterokokken-Wirksamkeit eingesetzt:

Antibiotika zur PAP

Empfohlene (Ersatz-) Substanz bei Indikation zur Endokarditis-Prophylxe

Ohne PAP-Indikation

Ampicillin 2g i.v.

Cefazolin / Cefuroxim

Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.

Cefazolin / Cefuroxim + Metronidazol

Ampicillin-Sulbactam 3g i.v.

 

ß-Laktam-Allergie

Empfohlene (Ersatz-) Substanz bei Indikation zur Endokarditis-Prophylxe

Ohne PAP-Indikation

Clindamycin 600mg i.v./p.o.

Cefazolin / Cefuroxim (ohne Gastrointestinaltrakt)

Clindamycin 600mg i.v./p.o.

Cefazolin / Cefuroxim +/- Metronidazol

Vancomycin 1g i.v. + Ciprofloxacin 400 mg i.v. +/- Metronidazol 500 mg i.v.

Antibiotika für die perioperative Antibiotika- und Endokarditis-Prophylaxe

Antibiotikagruppe

Substanz

Dosis/Aplikationsart

Zeitpkt. der Gabe

Wiederhohlungs-Gabe 4)

Aminopenicillin

Ampicillin

1 x 2 g i.v.

30 min 1)

> 3 h OP-Dauer

Aminopenicillin + ß-Lakt.-Inhibitor (BLI)

Amoxicillin + Clavulansäure

1 x 875/125 mg p.o.

120 min

> 3 h OP-Dauer 

Aminopenicillin + ß-Lakt.-Inhibitor (BLI)

Ampicillin + Sulbactam

1 x 3 g i.v.

30 min 1)

> 3 h OP-Dauer

Carbapenem

Imipenem

1 x 1 g i.v

30 min 1)

> 3 h OP-Dauer

Cephalosporin Gruppe 1

Cefazolin

1 x 2 g i.v;  bei KG>120 kg 1 x 3 g i.v.

30 min 1)

> 3 h OP-Dauer

Cephalosporin Gruppe 2

Cefuroxim

1 x 1,5 g i.v.1 x 500 mg p.o.

30 min 1)  60 min 2)

> 3 h OP-Dauer 

Cephalosporin Gruppe 3a

Ceftriaxon

1x2 g i.v.

30 min 1)

> 8 h OP- Dauer

Fluorchinolon Gruppe 2

Ciprofloxacin

1 x 500 mg p.o.

(120-) 60 min 2)

> 8 h OP-Dauer

Fluorchinolon Gruppe 3

Levofloxacin

1 x 500 mg p.o.

(120-) 60 min 2)

>12 h OP-Dauer

Glykopetid

Vancomycin

1 x 1 g i.v.

90 (-60) min 3)

> 12 h OP-Dauer

Folat-Antagonist

Cotrimoxazol

1 x 960 mg p.o.

(120-) 60 min 2)

> 12 h OP-Dauer

Lincosamid

Clindamycin

1 x 600 mg i.v.

30 min 1)

> 6 h OP- Dauer

Nitroimidazol

Metronidazol

1 x 500 mg i.v.

30 min 1)

> 8 h OP-Dauer

1) Bei Einleitung der Anästhesie maximaler Serumspiegel bei Infusionsende

2) Maximaler Serumspiegel nach 60-90 min bei normaler enteraler Resorption

3) Infusionsdauer > 1 h, ansonsten Gefahr von „Red-Man-Syndrom“ (Hautrötung u. Schwellung im Kopf-Hals-Bereich, die wie eine Allergie imponieren kann)

4) In Abhängigkeit von der Halbwertszeit bei normaler Nierenfunktion

 

 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

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