Umgang mit Awarness Hot

Michael Olbrecht  
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Umgang mit Awarness (intraoperative Wachheit)

Hintergrund:

·         Intraoperative Wachheit (Awareness) ist mit einer Häufigkeit von 0,1% eine relevante Komplikation einer Allgemeinanästhesie [1,2] und wird zunehmend als aufklärungspflichtig angesehen [3]. Awareness muss auf ein Minimum reduziert werden, um Komplikationen wie posttraumatische Belastungsstörungen weitestgehend auszuschalten.

·         Derzeit verfügbare EEG-Monitore und dargestellte EEG-Indizes sind nicht 100% zuverlässig. Sie bieten jedoch die einzige Möglichkeit, die Wirkung der Anästhetika am Gehirn - dem primären Zielorgan der Anästhesie – zu erfassen [4,5,6,7].

·         Ziel dieser SOP ist es, das Erkennen und den Umgang mit Hochrisikopatienten für Awareness detailliert zu beschreiben, so dass das Auftreten von Awareness minimiert und bei Eintreten eines Awarenessfalls der Umgang mit den betroffenen Patienten optimiert werden kann. 

Standard:

·         Alle Patienten werden zur Allgemeinanästhesie über das Risiko einer Awareness aufgeklärt

·         Bei Inhalationsanästhesie soll ein Alarm bei Unterschreitung der endexspiratorischen Gaskonzentration entsprechend <0,7 MAC eingestellt werden.

·         Neuromonitoring stellt die einzige Möglichkeit dar, die Wirkung von Anästhetika am primären Zielorgan zu erfassen. Es ist somit eine sinnvolle Ergänzung zum Standard-Monitoring, insbesondere bei Hochrisikopatienten 

Erkennen von Risikopatienten:

patienteneigene Faktoren:

·         Awareness in Anamnese

·         erhöhtes Angstlevel

·         chronische Schmerzanamnese und Opioidtherapie

·         schwerer Alkohol-/Substanzabusus oder Drogenabhängigkeit

·         eingeschränkte hämodynamische Reserve

operations- und anästhesiebedingte Faktoren:

·         prolongierte Narkoseinduktion/schwierige Intubation

·         Sectio caesarea

·         Kardiochirurgie

·         akute (Poly-)Traumachirurgie

·         „flache“ Narkosen (z.B. bei Kreislaufinstabilität)

·         Einsatz von Muskelrelaxantien

·         Notfalleingriff  

 Strategien zur Awarenessreduktion:

·         Anxiolyse (Prämedikationsgespräch, Aufklärung, Prämedikation mit Benzodiazepinen)

·         bei prolongierter Intubation Nachgabe von Hypnotika

·         Analgesie-/Hypnosevertiefung bei Bewegungsreaktionen

·         bei balancierter Anästhesie Beachten einer Untergrenze von 0,7 MAC Volatilakonzentration

·         bei TIVA regelmäßige Kontrolle von Perfusorleitungen, Dreiwegehahn, Flexülenlage

·         kein unkritischer Einsatz von Muskelrelaxantien

·         auch bei Kreislaufdepression möglichst  0,7 MAC nicht unterschreiten (ggf. frühzeitig Vasopressoren oder Einsatz EEG-Monitor)

·         Einsatz von EEG-Monitoren bei Risikopatienten

·         SOP für Sectioeinleitung

Cave:

·         Bewegungsreaktionen sind nicht mit Awareness gleichzusetzen, gelten aber als Warnsymptom drohender Awareness.

·         Herzfrequenz und Blutdruck können Warnsymptome sein, sind aber unsichere Zeichen zur Abschätzung der Narkosetiefe.

·         EEG-Indices sind nicht 100% zuverlässig und potentiell fehlerbehaftet. Sie müssen bezüglich Artefaktbelastung und EMG-Aktivität kritisch bewertet werden.

·         Bei Einsatz eines EEG-Index sind immer das Roh-EEG-Signal und die EMG-Aktivität am Monitor mit anzuzeigen. Dies ermöglicht mit zunehmendem Gebrauch eine direkte Beurteilung und Detektion potentieller Artefakte und Störsignale.

·         Schulungen zum Umgang mit EEG-Monitoren sind empfehlenswert. 

Indikationen für den Einsatz eines EEG-Monitors: 

·         Patienten mit Awareness in Anamnese

·         Patienten mit Angst vor Awareness bzw. Wunsch des Patienten nach Neuromonitoring

·         sehr alte Patienten (hier auch: Anästhestikareduktion nach Monitoring)

·         Total intravenöse Anästhesie

·         kreislaufinstabile Patienten oder multimorbide Patienten

·         chronische Schmerz- und Analgetikaanamnese, Medikamenten-, Alkohol- oder Drogenabusus 

Vorgehen bei stattgehabter Awareness:

·         intraoperativ: Patienten mit ruhiger Stimme ansprechen, Situation erklären und versichern, dass Narkose wieder vertieft wird

postoperativ:

·         postoperative Visite durch Anästhesist bei V.a. stattgehabte Awareness

·         mehrfache Durchführung des strukturierten Interviews nach Brice

·         Wachheitserleben mit Patienten besprechen (v.a. Pat. selbst erzählen lassen), beruhigend einwirken, mögliche Ursachen erklären

·         Trotz Aufklärung über schicksalhaftes Vorkommen Verantwortung übernehmen... sorry works!

·         Dokumentation von Wachheitserleben und Zusatzvisiten

·         Stationsarzt muss Anästhesisten informieren bei V.a. Schilderung einer Awareness

·         Bei Symptompersistenz ggf. psychotraumatologische Mitbehandlung anbieten und organisieren

 

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