Clostridium difficile-Infektionen

Clostridium difficile-Infektionen

Dr. Christian Icke  
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SOP Kopfdaten

Version
1
Gültigkeit
26. Sep. 2018
Alle anzeigen: HELIOS Klinikum Erfurt
Bereich
Ärzte
Autor/en
ABS-Team HELIOS Klinikum Erfurt

Changelog

27.09.2016: SOP freigegeben durch Leitungsrunde HKE
nächste Überarbeitung: 09/2018

Quellen

Lübbert C, John E, von Müller L.: Clostridium-difficile-Infektion – guideline-based diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 723-31

RKI-Ratgeber für Ärzte – Clostridium difficile (Stand: 2016)

HH Diagnostik von Clostridium difficile (2013), erstellt durch FG Labordiagnostik

Laborinformationen Clostridium difficile Labor Limbach (2013)

HH Clostridium difficile (2013), erstellt durch FG Gastroenterologie, Hämatologie, Onkologie, Endokrinologie und Rheumatologie

SOP Clostridienenterokolitis der KAIS Erfurt, erstellt durch M. Römmer

Van Hise NW et al: Efficacy of oral vancomycin in preventing recurrent Clostridium difficile infection in patients treated with systemic antimicrobial agents Clin Infect Dis. 2016 Jun 17. pii: ciw401.

Hagel S et al.: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple Z Gastroenterol 2015; 53(05): 418–459

1. Vorbermerkungen

  • Clostridium difficile: grampositives, anaerobes Stäbchenbakterium mit der Fähigkeit zur Bildung aerotoleranter Sporen (⇒ Toleranz gegen Wärme, Austrocknung, viele chem. Substanzen inkl. vieler Desinfektionsmittel), ubiquitäres Vorkommen in der Umwelt, aber auch im Darm von Menschen (Kleinkinder: bis zu 80%, Erwachsene: < 5%) und Tieren
  • Nur toxigene Stämme mit Pathogenitätslokus (PaLoc) sind krankheitsrelevant (Toxin A = Enterotoxin, Toxin B = Zytotoxin); nichttoxigene Stämme sind apathogen.
  • löst zytotoxische Schädigung der Intestinalzellen aus ⇒ Diarrhoe, Kolitis
  • Verursacher von ca. 15 - 20% der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankungen und > 95% der Fälle pseudomembranöser Colitis (PMC)
  • CDI-bedingte Sterblichkeit: 3 - 14%
  • wichtigste Risikofaktoren für CDI:
    • gestörte intestinale Flora nach antibiotischer Therapie (Hauptrisiko in den folgenden vier Wochen): Bei etwa 1 von 100 antibiotisch behandelten Patienten muss mit einer CDI gerechnet werden.
    • Ausbleiben einer Antikörperantwort gegen die Toxine, insbesondere bei älteren Menschen (> 65 Jahre; Immunseneszenz)
  • weitere Risikofaktoren:
    • Komorbiditäten,
    • Hospitalisierung innerhalb der letzten 3 Monate, lange Krankenhausaufenthalte o Unterbringung in Alters- und Pflegeheimen,
    • PPI-Therapie, Therapie mit H2-Rezeptorantagonisten, Therapie mit NSAR
    • Immunsuppression,
    • Immundefekte,
    • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Antibiotika mit hoher kolitogener Potenz („4C“):
    • Clindamycin,
    • Fluorchinolone,
    • Cephalosporine,
    • Ampicillin/Amoxicillin-Clavulansäure
  • Rezidivrisiko: ~ 20% der Fälle nach Absetzen der initialen Therapie (typischerweise innerhalb der ersten zwei bis sechs Wochen) bei Patienten mit Risikofaktoren:
    • Alter > 65 Jahre,
    • Fortsetzung der nicht C. difficile-spezifischen Antibiotikatherapie nach der Diagnose,
    • schwere Komorbiditäten +/- Niereninsuffizienz,
    • PPI-Therapie, Therapie mit H2-Rezeptorantagonisten
    • initial schwerwiegender Verlauf der CDI

2. Symptomatik

  • einfache Irritation der Mukosa ⇒ wässrig-breiige Diarrhoe mit süßlich-fauligem Geruch ⇒ Vollbild PMC
  • Stuhlfrequenz ≥ 3 ungeformte Stuhlentleerungen, möglich sind auch > 10x/d (⇒ therapiebedürftige Exsikkose!)
  • bei prolongierter Symptomatik: Hypalbuminämie, enterales Eiweißverlustsyndrom
  • häufig subfebrile Temperaturen
  • Anstieg des Serumkreatinis, Anstieg des Serumlaktats
  • Bauchschmerz in den unteren Quadranten
  • distendierte Kolonschlingen
  • komplizierte CDI:
    • Ileus
    • toxisches Megakolon,
    • Perforation,
    • Sepsis
  • prognostisch ungünstige Zeichen:
    • Verschwinden der Kolonperistaltik
    • plötzlich auftretender Stuhlverhalt,
    • extreme Leukozytose,
    • hohes Fieber
  • Verlaufsformen:

MILD

 

MODERAT

  • Durchfälle > 3x/d
  • keine Verbesserung des klinischen Krankheitsverlaufes innerhalb 2 d nach Absetzen der laufenden Antibiotikatherapie
  • Durchfälle
  • Leukozytose < 15 Gpt/l
  • Creatinin < 1,5fach erhöht

SCHWER

SCHWERER VERLAUF + KOMPLIKATIONEN
  • Durchfälle
  • Leukozytose > 15 Gpt/l
  • Creatinin > 1,5fach erhöht
  • Laktaterhöhung > 5 mmol/l
  • Hypalbuminämie
  • Fieber > 38,5°C
  • Abdominalschmerz
  • Aszites ohne andere Ursache
  • endoskopischer Nachweis von Pseudomembranen
  • Peritonitis

zusätzlich Hypotension (Schocksymptomatik)

  • Ileus
  • toxisches Megakolon

3. Diagnostik

  • nur bei Patienten mit klinischen Symptomen einer CDI! (Nachweis des Erregers oder der Toxine bei asymptomatischen Patienten: keine Therapiekonsequenz)
    • Labor: kleines Blutbild (Leukozytose? ggf. Differentialblutbild: Linksverschiebung > 20% stabkernige Granulozyten?), klinische Chemie (Creatinin, Albumin), Laktat
    • Stuhlprobe für die Mikrobiologie (max. 2 h! Transportzeit, da Toxin bei Raumtemperatur zerfällt):
      • Kombination eines sensitiven Suchtestes (Clostridium difficile Antigen Glutamat- Dehydrogenase (GDH)-EIA) mit einem Bestätigungstest (Toxin-A- und Toxin-B-EIA) für die toxigene Infektion
      • anaerobe toxigene Kultur = Goldstandard, jedoch ungeeignet für die Akutdiagnostik (prolongierte Befundlaufzeit: > 72 h), aber Voraussetzung für weitere Spezialuntersuchungen wie Antibiotikaresistenztestung und Ribotypisierung
  • Clostridium difficile Antigen GDH-EIA negativ ⇒ keine weitere Diagnostik
  • Clostridium difficile Antigen GDH-EIA positiv ⇒ Toxin-EIA (direkt aus derselben Stuhlprobe)

(Toxinnachweis beweist toxigene Infektion, negatives Testergebnis schließt jedoch toxigene Infektion aufgrund der geringen Sensitivität nicht aus ⇒ weiterer Bestätigungstest mithilfe toxigener Kultur: kulturelle Anzucht und Toxinnachweis aus dem Überstand, oder PCR)

  • Sonderfall: schwerer klinischer Verlauf ohne Antigen- und Toxinnachweis: Endoskopie; bei Nachweis von Pseudomembranen ⇒ Therapie
  • Keine Routinekontrolluntersuchungen! Auch nach adäquater Therapie und Sistieren der Symptome bleibt bei bis zu 30% der Patienten der Toxinnachweis positiv!

4. Hygiene

  • Kontakt mit zuständiger Hygienefachkraft
  • Isolierung, ggf. Kohortenisolierung; Patientenaufklärung und Anleitung Hygienemaßnahme
  • Schutzkittel, keimarme Handschuhe
  • sporozide Flächendesinfektionsmaßnahmen
  • sorgfältige Händehygiene nach direktem Patientenkontakt, Kontakt mit erregerhaltigem Material oder kontaminierten Flächen sowie nach Ablegen der Handschuhe vor Verlassen des Zimmers
  • Händewaschung erzielt wesentliche Reduktion der Erregersporen, also erst Händewaschung, danach Händedesinfektion
  • tgl. Wischdesinfektion der patientennahen Flächen
  • siehe auch Erregerleitfaden HKE (Intranet ⇒ Krankenhaushygiene ⇒ Leitfäden ⇒ Erregerleitfaden: S. 15-21)

5. Hygiene

5.1 Allgemeine Maßnahmen

  • wenn klinisch vertretbar, sofortiges Beenden der laufenden Antibiotikatherapie
  • kein Einsatz motilitätshemmender Substanzen, strenge Indikationsstellung für opiathaltige Substanzen (rel. Kontraindikation bei CDI, da Risikofaktor für Entwicklung eines toxischen Megakolons)
  • wenn möglich: PPI-Therapie, Therapie mit H2-Rezeptorantagonisten und NSAR beenden
  • keine generelle Empfehlung für Probiotika aufgrund kontroverser Datenlage, individuelle Entscheidung (z.B. bei Rezidiven, s.u.)

5.2 Therapie der Ersterkrankung

  • unkomplizierter Verlauf (Stuhlfrequenz ≤ 3x/d, keine Zeichen einer schweren Kolitis):
    • Absetzen der Antibiotika,
    • Beobachten des klinischen Verlaufs innerhalb der nächsten 48 h
    • keine Pharmakotherapie (trotz evtl. mikrobiologischen Nachweises von Toxin-bildenden Clostridien) bei Sistieren der klinischen Symptomatik
  • Pharmakotherapie (grundsätzlich oral, nur Metronidazol kann aufgrund seiner Pharmakokinetik in Ausnahmefällen i.v. appliziert werden) bei
    • fortbestehender Symptomatik, schwereren Verläufen, höherer Stuhlfrequenz o älteren und/oder Patienten mit Komorbiditäten
    • Notwendigkeit der Fortführung der laufenden Antibiotikabehandlung

Ersttherapie je nach klinischem Schweregrad

mild

moderat

schwer

p.o. Metronidazol
3 x 400 mg/d für 10 d

p.o.Vancomycin
4 x 125 mg/d für 10 - 14 d

p.o. Vancomycin
4 x 500 mg/d für 10 - 14 d

ODER

ODER

PLUS

i.v. Metronidazol
3 x 500 mg/d für 10 d

i.v. Metronidazol
3 x 500 mg/d für 10 - 14 d

Metronidazol i.v.
3 x 500 mg für 10 - 14 d

 

PLUS

PLUS

 

Retentionseinlauf mit Vancomycin
500 mg in 100 ml NaCl 0,9% 4x tgl. für 10 – 14 d

Retentionseinlauf mit Vancomycin
500 mg in 100 ml NaCl 0,9% 4x tgl. für 10 - 14 d

 

5.3 Therapie von Rezidiven

Begriffserklärung
  • 2 CDI-Episoden beim gleichen Patienten werden als verschiedene Ereignisse (= kein
    Rezidiv, sondern Neuerkrankung: lt. ICD10 A04,-) angesehen, wenn > 2 Monate nach
    Sistieren der Symptome bis zum erneuten Auftreten verstrichen sind.
  • Ein Rückfall der anfänglichen Erkrankung besteht bei einer Episode, deren Symptome
    weniger als 2 Monaten nach Besserung des klinischen Bildes auftreten (= Rezidiv! Lt. ICD10
    A04.7 und U69.40!).
     
  • Therapie 1. Rezidiv
    • sofort Vancomycin (entsprechend Ersttherapie bei moderatem Schweregrad)
    • ggf. Gabe von Saccharomyces boulardii 2 x 500 mg (relative Kontraindikation: liegender ZVK/Portsystem, Z.n. Organtransplantation)
  • Therapie ab 2. Rezidiv
    • Vancomycin in ausschleichender Dosierung p.o.:
      4 x 125 mg/d für 14 Tage
      2 x 125 mg/d für 7 Tage
      1 x 125 mg/d für 7 Tage
      1 x 125 mg alle 2 Tage für 1-2 Wochen
      1 x 125 mg alle 3 Tage für 1-2 Wochen
      (Mit dem Ausschleichen versucht man, parallel eine protektive Mikroflora entstehen zu lassen, die prolongiert zu einer stabilen Remission führen soll, sowie die Clostridien an Vancomycin-freien Tagen aussporen zu lassen, um dann als vegetative Formen abgetötet werden zu können.)
    • individuelle Therapieentscheidung: Fidaxomicin 2 x 200 mg/d p.o. für 10 Tage (Sonderanforderung Apotheke, ABS-Team)
    • ggf. Gabe von Saccharomyces boulardii 2 x 500 mg (relative Kontraindikation: liegender ZVK/ Portsystem, Z.n. Organtransplantation)

5.4 Weitere Therapieoptionen

  • Endoskopisch
    • sorgfältiges Abwägen unter strenger Indikationsstellung in interdisziplinärer Absprache
    • dann Vancomycin topisch über eine koloskopisch eingelegte Sonde 4x 500 mg/d in
      100 ml NaCl 0,9% bis zum Zeitpunkt der Sondenmigration (aber mind. 10 Tage)
  • Mikrobiomtransfer (Stuhlübertragung): individueller Heilversuch in entspr. Gastroenterologischem
    Zentrum nur bei Patienten mit multiplen Rückfällen nach Anwendung etablierter Rezidivtherapieschemata
  • Evaluation einer operativen Therapie immer gemeinsam CHA:
    • klinische Zeichen der fortschreitenden Sepsis mit Organdysfunktion (steigender Katecholaminbedarf, zunehmende Niereninsuffizienz, respiratorisches Versagen, Enzephalopathie, Multiorganversagen)
    • Peritonitis, Perforationsverdacht
    • toxisches Megakolon ultima ratio: subtotale Kolektomie mit Anlage eines Ileostomas

 

6. Prophylaxe 

  • restriktiver Antibiotikaeinsatz (ABS)
  • kritisches Hinterfragen der Indikation für PPI, H2-Rezeptorantagonisten, NSAR z.B. in der Hausmedikation
  • orale Vancomycin-Prophylaxe bei systemischer antibiotischer Therapie: keine generelle Empfehlung, aktuelle Datenlage derzeit ohne ausreichende Belege

 

7. Appendix

7.1 Apothekeninformation

  • milde und moderate Verlaufsform: Vancomycin Kapseln 125 mg (Eigenherstellung) für perorale Applikation/Applikation via nasogastraler Sonden (hierfür Kapsel öffnen, Inhalt mit 5-10 ml Trinkwasser suspendieren)
  • schwere Verlaufsform: Vancomycin Ampullen 500 mg: für perorale Applikation (Zubereitung: Vancomycin Ampulle à 500 mg + 30 ml Aqua ad. inj. = trinkfertige Lösung) sowie für topische Applikation (Retentionseinlauf)

7.2 Pflegestandard

  • Intranet ⇒ Pflege ⇒ Pflegestandards und Handlungsanweisungen ⇒ Erwachsene ⇒ Pflegestandard Darmeinlauf

 

8. Ansprechpartner

Ulrike Börner; Apotheke

Dr. Claudia Höpner; Krankenhaushygiene

Dr. Sabine Recknagel-Friese; Klinik f. Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie