Antiinfektivaleitfaden - 08. Systemische Infektionen
8. Systemische Infektionen
8.1 Sepsis/schwere Sepsis
Schwere Sepsis = Sepsis + Organdysfunktion (Lunge, Niere, Kreislauf, ZNS, Thrombopenie/DIC)
Basisdiagnostik vor Antibiotikagabe innerhalb von 45 min nach Diagnosestellung:
∙ Mindestens 2 Blutkulturpaare (10 ml Blut je Flasche), Cave Desinfektion 1 min (Haut und Blutkulturflaschen),
besser spezielles Entnahmesystem.
∙ 2 Blutkulturpaare percutan von unterschiedlichen Entnahmestellen oder
1 Blutkulturpaar percutan (oder neuer Zugang) UND je 1 Blutkulturpaar
von jedem Gefaszugang > 48 h in situ (ZVK, Port)
Zusatzdiagnostik:
∙ Je nach vermutetem Fokus weitere Untersuchungsmaterialien gewinnen.
8.1.1 Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger und unklarem Fokus
Therapiebeginn innerhalb der ersten Stunde nach Diagnosestellung!
Therapie: Beginn mit einem Breitbandantibiotikum mit Pseudomonaswirksamkeit
1a. Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.
1b. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.
Therapiedauer: 7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm
Bei MRE-Verdacht
MRSA: plus Vancomycin 2 x 1 g i.v.
VRE: plus Linezolid 2 x 600 mg i.v.
Enterobakterien 3MRGN: Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v. (Piperacillin/Tazobactam nicht
sicher wirksam)
8.1.2 Unbekannter Erreger, aber vermuteter Fokus
8.1.2.1 Bronchopulmonale Infektion (pneumogene Sepsis)
8.1.2.1.1 Ambulant erworben
Erreger: Pneumokokken, Haemophilus spp., atypische Erreger, Staphylococcus aureus,
Enterobacteriaciae inkl. Pseudomonas aeruginosa
Therapie: Beginn mit einem Breitbandantibiotikum + Makrolid
1a. Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.
+ Clarithromycin 2 x 500 mg i.v.
1b. Imipenem/Cilastatin 3 x 1g i.v.
+ Clarithromycin 2 x 500 mg i.v
2. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.
+ Clarithromycin 2 x 500 mg i.v
Therapiedauer: 7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm
8.1.2.1.2 Nosokomial erworben
Erreger: Staphylococcus aureus, Enterobacteriaciae inkl. Pseudomonas aeruginosa
Therapie: Beginn mit einem Breitbandantibiotikum mit Pseudomonaswirksamkeit
1b. Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.
1a. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.
Therapiedauer: 7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm; bei Nachweis
von Pseudomonas aeruginosa und anderen Nonfermentern (Acinetobacter baumanii,
Stenotrophomonas maltophilia) beträgt die Therapiedauer 15 Tage
8.1.2.2. Septische abdominelle Infektionen
Erreger: Enterobakterien, Anaerobier, Enterokokken
Therapie: 1a. Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.
1b. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.
Therapiedauer: 7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm
8.1.2.3 Katheterassoziierte Infektion (ZVK, Port, periphere Venenverweilkanüle)
Wenn irgend möglich vermutete Devices entfernen
∙ Kein Katheterwechsel über Draht
∙ Bei Vorhandensein eines ZVK und einer arteriellen Druckmessung immer beide Devices entfernen
Erreger: Koagulase-negative Staphylokokken, Staphylococcus aureus, Enterobakterien
Therapie: 1a. Vancomycin 2 x 1 g i.v.
+ Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.
1b. Vancomycin 2 x 1 g i.v.
+ Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.
1c. Vancomycin 2 x 1 g i.v.
+ Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.
Therapiedauer: der klinischen Situation und dem nachgewiesenen Erreger anpassen
8.1.2.4 Urogenitale Infektion
Erreger: Escherichia coli , Proteus mirabilis, sonstige Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa,
Enterokokken
Therapie: 1. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.
2. Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.
Therapiedauer: nach Symptomatik und Ursache
8.1.2.5. Verdacht auf Fungämie
Neutropenische bzw. immunsupprimierte Patienten, komplizierte Verläufe bei abdominellen Infektionen
Erreger: Candida spp.
Therapie: 1. Kalkulierte antibakterielle Therapie
+ Caspofungin Tag 1: 1 x 70 mg i.v., ab Tag 2: 1 x 50 mg i.v.
bei KG ≤ 80 kg, sonst 1 x 70 mg/d i.v.
Anmerkung: Differenzialtherapie bei hämatologisch/onkologischen Patienten siehe Kapitel 9
„Fieber unklarer Genese bei neutropenischen Patienten“
8.2 Endokarditis
8.2.1 Endokarditisprophylaxe siehe unter Kapitel 10 „Perioperative Prophylaxe“
8.2.2 Kalkulierte Therapie bei noch unbekanntem Erreger
Nativklappe oder späte Klappenprothesenendokarditis (>12 Monate postoperativ)
Therapie: Ampicillin 12 g i.v. in 4-6 Dosen
+ Flucloxacillin 12 g i.v. in 4-6 Dosen
+ Gentamicin 1 x 3 mg/kg KG i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)
Penicillinallergie
Vancomycin 2 x 1 g i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)
+ Gentamicin 1 x 3 mg/kg KG i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)
Frühe Klappenprothesenendokarditis (<12 Monate postoperativ)
Therapie: Vancomycin 2 x 1 g i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)
+ Gentamicin 1 x 3 mg/kg KG i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)
+ Rifampicin 2 x 600 mg i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)
○ Bei Therapie mit Vancomycin: Regelmäßige Kontrolle des Talspiegels (vor Gabe).
Dieser sollte 10-15 mg/l betragen. In schweren Fällen auch 15-20 mg/l.
○ Bei Therapie mit Gentamycin: Gabe in einer Einzeldosis, regelmäßige Kontrolle von
Tal- und Spitzenspiegel (vor bzw. 1h nach Gabe). Der Talspiegel sollte < 1mg/l, der
Spitzenspiegel 10-12 mg/l betragen.
○ Bei Erregernachweis erfolgt die Therapie nach Antibiogramm, hierzu sei auf die neue
Leitlinie der ESC von 2015 verwiesen.
8.3 Meningitis
8.3.1 Ambulant erworbene Meningitis
Erreger: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Typ b, Listerien
Therapie: A) Therapie der Wahl
1a. Ceftriaxon 1 x 4 g i.v., dann Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.
+ Ampicillin 3-4 x 4 g i.v. bis zum Ausschluss von Listerien
1b. Cefotaxim 3 x 2 g i.v.
+ Ampicillin 3-4 x 4 g i.v. bis zum Ausschluss von Listerien
Therapiedauer: 7 Tage bei Neisseria meningitidis, 10 Tage bei Streptococcus pneumoniae
Therapie: B) Adjuvante Therapie
Unmittelbar vor oder gleichzeitig mit der ersten Antibiotikaapplikation
Gabe von Dexamethason 10 mg i.v., weiter 10 mg alle
6 Stunden für 4 Tage
8.3.2 Meningitis posttraumatisch/postoperativ
Erreger: Staphylokokken, Enterobakterien, Pseudomonaden
Therapie: 1. Meropenem 3 x 2 g i.v.
+ Vancomycin 2 x 1 g i.v.
Therapiedauer: > 10 Tage, Steuerung nach Liquorbefund
8.4 Bakteriämie durch Staphylococcus aureus
Definition der komplizierten Bakteriämie durch S. aureus (Erfüllung mindestens eines Kriteriums)
∙ Tiefsitzender oder unbekannter primärer Fokus
∙ Nicht entfernbares Fremdmaterial (Prothesen, PM, Defi)
∙ Positive Kontrollblutkulturen
∙ Metastatische Absiedlungen wie Abszesse oder Endokarditis
∙ Dialysepatienten, schwere Leberschädigung, Immunsuppression
Therapie: 1. Flucloxacillin 4-6 x 2 g i.v.
2a. Cefazolin 3 x 2 g i.v.
2b. Cefuroxim 4 x 1,5 g i.v.
MRSA oder Penicillinallergie
1a. Vancomycin 2 x 1 g i.v. (Talspiegel 10-15 (-20) mg/l)
1b. Linezolid 2 x 600 mg i.v.
1c. Daptomycin 1 x 6-10 mg/kgKG i.v. (bei Pneumonie unwirksam)
Therapiedauer: Mindestens 14 Tage möglichst i.v. fur die unkomplizierte Bakteriämie durch Staphylococcus aureus,
28 Tage möglichst i.v. für die komplizierte Bakteriämie durch Staphylococcus aureus.
Allgemeines Maßnahmenbündel („Quality of Care“-Indikatoren)
∙ Abnahme von Kontroll-Blutkulturen nach 2 bis 5 Tagen Therapie
∙ Entfernung von infizierten Kathetern, Abszessdrainage o.a. im Sinne einer Fokussanierung innerhalb von 3 Tagen
∙ Durchführung einer TEE bei komplizierter Bakteriämie durch Staphylococcus aureus (Definition s.o.)
∙ Beginn der gezielten Antibiose spätestens 24 h nach Keimnachweis (Flucloxacillin/Cefazolin/Cefuroxim,
wenn keine Allergie oder MRSA vorliegt)
∙ Bei Vancomycintherapie Talspiegelkontrollen mit Ziel 10-15mg/l, bei schweren Infektion auch 15-20 mg/l, ab Tag 3
∙ Einhaltung der Mindesttherapiedauer von 14 (unkompliziert) bzw. 28 Tage (kompliziert) möglichst i.v.
(sonst relevant erhöhtes Risiko von Rückfällen)
