Antiinfektivaleitfaden - 08. Systemische Infektionen

Antiinfektivaleitfaden - 08. Systemische Infektionen

Martin Ulbrich  
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Ärzte

8. Systemische Infektionen

 

 

 

8.1 Sepsis/schwere Sepsis

Schwere Sepsis = Sepsis + Organdysfunktion (Lunge, Niere, Kreislauf, ZNS, Thrombopenie/DIC)

 

Basisdiagnostik vor Antibiotikagabe innerhalb von 45 min nach Diagnosestellung:

Mindestens 2 Blutkulturpaare (10 ml Blut je Flasche), Cave Desinfektion 1 min (Haut und Blutkulturflaschen),
  besser spezielles Entnahmesystem.

2 Blutkulturpaare percutan von unterschiedlichen Entnahmestellen oder 
 1 Blutkulturpaar percutan (oder neuer Zugang) UND je 1 Blutkulturpaar

von jedem Gefaszugang > 48 h in situ (ZVK, Port)

Zusatzdiagnostik:

Je nach vermutetem Fokus weitere Untersuchungsmaterialien gewinnen.

 

 

8.1.1 Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger und unklarem Fokus

Therapiebeginn innerhalb der ersten Stunde nach Diagnosestellung!

Therapie:            Beginn mit einem Breitbandantibiotikum mit Pseudomonaswirksamkeit

                            1a. Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.

                            1b. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.

Therapiedauer:   7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm

                             Bei MRE-Verdacht

                             MRSA: plus Vancomycin 2 x 1 g i.v.

                             VRE: plus Linezolid 2 x 600 mg i.v.

                            Enterobakterien 3MRGN: Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v. (Piperacillin/Tazobactam nicht
                            sicher wirksam)

 

 

8.1.2 Unbekannter Erreger, aber vermuteter Fokus

8.1.2.1 Bronchopulmonale Infektion (pneumogene Sepsis)

8.1.2.1.1 Ambulant erworben

Erreger:            Pneumokokken, Haemophilus spp., atypische Erreger, Staphylococcus aureus, 
                          Enterobacteriaciae inkl. Pseudomonas
aeruginosa

Therapie:          Beginn mit einem Breitbandantibiotikum + Makrolid

                          1a. Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.

                                + Clarithromycin 2 x 500 mg i.v.

                          1b. Imipenem/Cilastatin 3 x 1g i.v.

                                + Clarithromycin 2 x 500 mg i.v

                          2. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.

                                + Clarithromycin 2 x 500 mg i.v

Therapiedauer7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm

 

 

8.1.2.1.2 Nosokomial erworben

Erreger:               Staphylococcus aureus, Enterobacteriaciae inkl. Pseudomonas aeruginosa

Therapie:             Beginn mit einem Breitbandantibiotikum mit Pseudomonaswirksamkeit

                             1b. Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.

                             1a. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.

Therapiedauer:   7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm; bei Nachweis
                             von
Pseudomonas aeruginosa und
anderen Nonfermentern (Acinetobacter baumanii,
                             Stenotrophomonas
maltophilia) beträgt die Therapiedauer 15 Tage

 

8.1.2.2. Septische abdominelle Infektionen

Erreger:             Enterobakterien, Anaerobier, Enterokokken

Therapie:          1a. Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.

                          1b. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.

Therapiedauer: 7 bis 10 Tage, ggf. gezielte Therapieanpassung nach Antibiogramm

 

 

8.1.2.3 Katheterassoziierte Infektion (ZVK, Port, periphere Venenverweilkanüle)

Wenn irgend möglich vermutete Devices entfernen

Kein Katheterwechsel über Draht

Bei Vorhandensein eines ZVK und einer arteriellen Druckmessung immer beide Devices entfernen

 

Erreger:             Koagulase-negative Staphylokokken, Staphylococcus aureus, Enterobakterien

Therapie:           1a. Vancomycin 2 x 1 g i.v.

                                 + Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.

                           1b. Vancomycin 2 x 1 g i.v.

                                 + Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.

                            1c. Vancomycin 2 x 1 g i.v.

                                 + Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.

Therapiedauer: der klinischen Situation und dem nachgewiesenen Erreger anpassen

 

 

8.1.2.4 Urogenitale Infektion

Erreger:             Escherichia coli , Proteus mirabilis, sonstige Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa,  
                           Enterokokken

Therapie:           1. Imipenem/Cilastatin 3 x 1 g i.v.

                           2. Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 4,5 g i.v.

Therapiedauer: nach Symptomatik und Ursache

 

8.1.2.5. Verdacht auf Fungämie

Neutropenische bzw. immunsupprimierte Patienten, komplizierte Verläufe bei abdominellen Infektionen

Erreger:          Candida spp.

Therapie:        1. Kalkulierte antibakterielle Therapie
                            + Caspofungin Tag 1: 1 x 70 mg i.v., ab Tag 2: 1 x 50 mg i.v.

                            bei KG ≤ 80 kg, sonst 1 x 70 mg/d i.v.

Anmerkung:    Differenzialtherapie bei hämatologisch/onkologischen Patienten siehe Kapitel 9 
                         „Fieber unklarer Genese bei
neutropenischen Patienten“

 

 

8.2 Endokarditis

8.2.1 Endokarditisprophylaxe siehe unter Kapitel 10 „Perioperative Prophylaxe“

8.2.2 Kalkulierte Therapie bei noch unbekanntem Erreger

 

Nativklappe oder späte Klappenprothesenendokarditis (>12 Monate postoperativ)

Therapie:   Ampicillin 12 g i.v. in 4-6 Dosen

                  + Flucloxacillin 12 g i.v. in 4-6 Dosen

                  + Gentamicin 1 x 3 mg/kg KG i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)

                   Penicillinallergie

                  Vancomycin 2 x 1 g i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)

                  + Gentamicin 1 x 3 mg/kg KG i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)

                 

Frühe Klappenprothesenendokarditis (<12 Monate postoperativ)

 

TherapieVancomycin 2 x 1 g i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)

                  + Gentamicin 1 x 3 mg/kg KG i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)

                  + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. (Spiegelkontrolle s.u.)

                 ○ Bei Therapie mit Vancomycin: Regelmäßige Kontrolle des Talspiegels (vor Gabe).
                    Dieser sollte 10-15 mg/l betragen. In schweren Fällen auch 15-20 mg/l.

                 ○ Bei Therapie mit Gentamycin: Gabe in einer Einzeldosis, regelmäßige Kontrolle von 
                    Tal- und Spitzenspiegel (vor bzw. 1h nach Gabe). Der
Talspiegel sollte < 1mg/l, der
                    Spitzenspiegel 10-12 mg/l betragen.

                 ○ Bei Erregernachweis erfolgt die Therapie nach Antibiogramm, hierzu sei auf die neue 
                    Leitlinie der ESC von 2015 verwiesen.

 

 

8.3 Meningitis

8.3.1 Ambulant erworbene Meningitis

Erreger: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Typ b, Listerien

Therapie:           A) Therapie der Wahl

                           1a. Ceftriaxon 1 x 4 g i.v., dann Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.

                                 + Ampicillin 3-4 x 4 g i.v. bis zum Ausschluss von Listerien

                           1b. Cefotaxim 3 x 2 g i.v.

                                 + Ampicillin 3-4 x 4 g i.v. bis zum Ausschluss von Listerien

Therapiedauer: 7 Tage bei Neisseria meningitidis, 10 Tage bei Streptococcus pneumoniae

Therapie:           B) Adjuvante Therapie

                           Unmittelbar vor oder gleichzeitig mit der ersten Antibiotikaapplikation

                           Gabe von Dexamethason 10 mg i.v., weiter 10 mg alle

                           6 Stunden für 4 Tage

 

 

8.3.2 Meningitis posttraumatisch/postoperativ

Erreger:              Staphylokokken, Enterobakterien, Pseudomonaden

Therapie:            1. Meropenem 3 x 2 g i.v.

                                + Vancomycin 2 x 1 g i.v.

Therapiedauer> 10 Tage, Steuerung nach Liquorbefund

 

8.4 Bakteriämie durch Staphylococcus aureus

Definition der komplizierten Bakteriämie durch S. aureus (Erfüllung mindestens eines Kriteriums)

Tiefsitzender oder unbekannter primärer Fokus

Nicht entfernbares Fremdmaterial (Prothesen, PM, Defi)

Positive Kontrollblutkulturen

Metastatische Absiedlungen wie Abszesse oder Endokarditis

Dialysepatienten, schwere Leberschädigung, Immunsuppression

 

Therapie:            1. Flucloxacillin 4-6 x 2 g i.v.

                            2a. Cefazolin 3 x 2 g i.v.

                            2b. Cefuroxim 4 x 1,5 g i.v.

                            MRSA oder Penicillinallergie

                            1a. Vancomycin 2 x 1 g i.v. (Talspiegel 10-15 (-20) mg/l)

                            1b. Linezolid 2 x 600 mg i.v.

                            1c. Daptomycin 1 x 6-10 mg/kgKG i.v. (bei Pneumonie unwirksam)

TherapiedauerMindestens 14 Tage möglichst i.v. fur die unkomplizierte Bakteriämie durch Staphylococcus aureus,
                            28 Tage möglichst i.v. für die komplizierte Bakteriämie durch Staphylococcus aureus.

Allgemeines Maßnahmenbündel („Quality of Care“-Indikatoren)

Abnahme von Kontroll-Blutkulturen nach 2 bis 5 Tagen Therapie

Entfernung von infizierten Kathetern, Abszessdrainage o.a. im Sinne einer Fokussanierung innerhalb von 3 Tagen

Durchführung einer TEE bei komplizierter Bakteriämie durch Staphylococcus aureus (Definition s.o.)

Beginn der gezielten Antibiose spätestens 24 h nach Keimnachweis (Flucloxacillin/Cefazolin/Cefuroxim,
  wenn keine Allergie oder MRSA vorliegt)

Bei Vancomycintherapie Talspiegelkontrollen mit Ziel 10-15mg/l, bei schweren Infektion auch 15-20 mg/l, ab Tag 3

Einhaltung der Mindesttherapiedauer von 14 (unkompliziert) bzw. 28 Tage (kompliziert) möglichst i.v.
  (sonst relevant erhöhtes Risiko von Rückfällen)