Carotischirurgie Hot

Michael Olbrecht  
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Carotischirurgie

Wichtige Ziele

·         Sicherstellung der zerebralen Perfusion und Sauerstoffversorgung während der operativen Clampingphase

·         Sicherstellung einer ausreichenden myokardialen Sauerstoffversorgung. Der Myokardinfarkt ist Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei ACI-Operationen

Grundlagen

·         zerebrale Blutversorgung beträgt ca. 15% des HZV pro 100g Hirngewebe

·         Blutfluss beträgt ca. 50ml Blut pro 100g Hirngewebe

·         Abfälle der zerebralen Perfusion um 50% verursachen moderate, reversible neurologische Veränderungen

·         Abfälle der zerebralen Perfusion auf unter 50% verursachen schwere EEG-Veränderungen und neurologische Defizite

·         Präparationen am Hinterrand der ACI können mit ausgeprägten Bradykardien einhergehen, da dort u.a. der N. vagus verläuft

Monitoring und Vorbereitung

·         3 Kanal-EKG, Pulsoxymetrie

·         arterielle BD-Messung, Anlage am kontralateralen Arm. Beginn der Blutdruckmessung direkt in Einleitung vor Beginn der Blockade

·         2 periphervenöse Zugänge am kontralateralen Arm (Arm der zu operierenden Seite wird intraoperativ angelagert und ist nicht mehr sicher erreichbar)

·         An eine Flexüle wird unabhängig vom Blutdruck ein Noradrenalinperfusor angeschlossen (Aufzug: 100µg/ml)

·         „Gelbe Ente“ in den kontralateralen Arm

·         NIRS-Monitoring wird im OP nach Beendigung der Lagerung angelegt: Sorgfältiges Entfetten der Stirn, Elektroden aufbringen und andrücken

Narkoseverfahren

Standard ist die ultraschallgestützte Zervikalblockade, da hier neurologische Veränderungen schnell, sicher und einfach erkannt werden können. Voraussetzung dafür ist ein wacher und kooperativer Patient.  Ansonsten kommt eine Intubationsnarkose zum Einsatz

Intubationsnarkose - Durchführung

·         vor Narkosebeginn muss ein orientierender Neurostatus erhoben werden. Status wird auf dem Carotisprotokoll dokumentiert

·         Durchführung der Intubationsnarkose nach Standard

·         volative Anästhetika scheinen neuroprotektiv zu sein, allerdings sind SEPs unter TIVA besser erhalten. Wenn intraoperativ SEP abgelitten werden sollen (selten), dann Durchführung einer TIVA

·         im Saal nach erfolgt nach Lagerung die Anlage des NIRS Monitoring (s.o.)

Ultraschallgestützte Zervikalblockade - Durchführung

·         Vor Durchführung der Zervikalblockade muss ein orientierender Neurostatus erhoben werden. Der Status wird auf dem Carotisprotokoll dokumentiert

·         Bei Hustenreiz ist eine titrierte Gabe von Morphium möglich (z.B. 3 mg iv).

·         Nach Anlage der Regionalanästhesie erhält der Patient in die konterlateralen Hand ein "Quietscheentchen". Während der Clampingphase wird der Patient aufgefordert, in regelmäßigen Abständen (ca. alle 10–20 sec) die Ente zu betätigen. Zudem ist ein verbaler Kontakt zum Patienten notwendig

 

Mögliche Probleme und Besonderheiten:

·         Intraoperativ auf einen adäquaten Perfusionsdruck achten

·         Eine Heparingabe erfolgt nach Ansage durch den Operateur, eine Anatgonisierung mit Protamin erfolgt ebenfalls nach Ansage durch den Operateur

·         Auf Schluckstörungen achten -> Ausdruck einer Verletzung des N. glossopharyngeus (kreuzt am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus die ACI)

·         Störung des Hustenreflex und Stimmbandlähmung durch Verletzung des N. vagus und N. laryngeus reccurens (in Nähe der Bifurkation der A. carotis communis)

·         Verletzung des N. phrenikus (verläuft anterolateral der V. jugularis am Vorderrand -> führt zu Parese des ipsilateralen Zwerchfells)

·         Innervation der Gefäßschichten der ACI erfolgt über vegetative Nervenfasern, die nicht automatisch mit den Zervikalnerven blockiert werden. Der Einsatz des Sperrers kann als unangenehm empfunden werden -> LA Infiltration durch Operateur

·         Hämatome im OP Gebiet können zu Atemwegsverlegungen führen

·         während Clampingphase -> Erhöhen des systolischen Blutdruckes auf > 180 mmHg.

·         Nach Declamping auf Hyperperfusionssyndrom achten (Kopfschmerzen, Unruhe etc.). Deshalb erfolgt nach Declamping eine moderate Blutdrucksenkung (Ziel < 160 mmHg)

·         Ereignisdokumentation am NIRS-Monitor (Schnitt, Clamping, Heparin, Naht, etc.), NIRS-Parameter werden auf Narkoseprotokoll dokumentiert.

Management nach einer Carotis-OP

·         Nach OP Ende wird ein weiterer Neurostatus erhoben und auf dem Carotisprotokoll dokumentiert

·         Die Patienten gelangt nach der Carotis-OP direkt auf die IMC/ITS

·         Unmittelbar nach Eintreffen im Intensivbereich wird erneut ein Neurostatus erhoben

·         Das Carotisprotokoll wird für 8 Stunden stündlich und dann bis zum Folgetag zweistündlich durchgeführt

 Vorbereitungen

·         Sonographiegerät

·         5 cm Stimuplex-Kanüle

·         invasive Druckmessung am kontralateralen Arm

·         zwei periphere Zugänge am kontralateralen Arm

·         Carotis-Protokoll

Benötigte Medikamente:

·         2 Spritzen à 10 ml Ropivacain 0,375%

·         10 mg Morphin verdünnt auf 10 ml (wird bei Bedarf aufgezogen)

·         Noradrenalin-Perfusor (1:100, "Saalmischung")

·         Heparin 5.000 IE verdünnt auf 10 ml

·         Protamin 2.500 IE (wird bei Bedarf aufgezogen)

·         Standard-Infusion JS 1/1 500 ml

·         Antibiotikaprophylaxe (Cefuroxim oder Cephazolin, kommt von Station)

 Im OP:

·         Sauerstoffsonde mit 4 Litern/min

·         NIRS-Monitoring

·         Kopfring austauschen

·         Quietschutensil bereit halten

 

SOP Kopfdaten

Version
1
Gültigkeit
31. Dez. 2016
Alle anzeigen: HK Plauen
Bereich
Ärzte