Apparative Überwachung im Kindesalter

Apparative Überwachung im Kindesalter Hot

Dr. Christian Icke  
2363   0   5   0   0  
Abb. 1: Monitorgesamtbild
Abb. 2: EKG und Atmung
Abb. 3: Pulsoxymetrie
Abb. 4: Vorbereiten der Überwachung für Frühgeborenes
Abb. 5: Überwachen eines Frühgeborenen

1.     Definition
2.     Inhalt – Parameter/ Überwachungsmethoden
3.     Ziel
4.     Voraussetzungen
5.     Indikation
6.     Allgemeine Hinweise
7.     Überwachung von EKG und Atmung
8.     Pulsoxymetrie
9.     Transkutane Messung von Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck
10.    Kapnometrie
11.    Überwachung des Blutdrucks
11.1.  Nichtinvasive oszillatorische Blutdruckmessung
11.2.  Invasive arterielle Blutdruckmessung
12.    Kontinuierliche Messung der Körpertemperatur
1
3.    Beispiele im Bild


1. Definition

  • kontinuierliche Erfassung der Vitalparameter mittels eines Monitors
  • bei Über-/ Unterschreiten der Grenzwerte wird ein akustischer und optischer Alarm ausgelöst

2. Inhalt – Parameter/ Überwachungsmethoden (Abb. 1)

  • Überwachen von EKG und Atmung
  • Pulsoxymetrie
  • transkutanes Messen von Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck
  • Kapnometrie
  • Überwachen des Blutdrucks
    • nichtinvasive oszillatorische Blutdruckmessung
    • invasive arterielle Blutdruckmessung
    • Messen des zentralen Venendruckes (ZVD)
  • kontinuierliches Messen der Körpertemperatur

3. Ziel

  • frühzeitiges Erkennen von Not-/ Krisensituationen
  • Liefern von Informationen über den aktuellen Krankheitszustand des Patienten
  • Erkennen von Auswirkungen therapeutischer Maßnahmen

4. Voraussetzungen

  • Einweisung des Personals in die Funktion der Geräte entsprechend MedGV

5. Indikation

  • Auftreten von Unregelmäßigkeiten einzelner Vitalparameter
  • schlechter AZ
  • lebensbedrohliche Ereignisse/ Erkrankungen
  • Intensivtherapie
  • Frühgeborene, kranke Neugeborene
  • prä- und postoperative Überwachung

6. Allgemeine Hinweise 

  • Die klinische Beobachtung ist unerlässlich!
  • Die apparative Überwachung bietet nur zusätzliche Sicherheit, wenn sie den individuellen Bedürfnissen des Patienten entsprechend gewählt und Alarmgrenzen patientenorientiert entsprechend dem Alter/ Zustand des Kindes eingestellt werden.
  • Alters-/ größenentsprechende Elektroden/ Sensoren sind Voraussetzung für korrekte Ergebnisse.
  • Alarmgrenzen entsprechend ärztlicher Anordnung bzw. mit dem Arzt absprechen, jeweils zur Dienstübernahme überprüfen.
  • Den entsprechenden Vitalwert im angeordnetem Intervall ablesen und dokumentieren.
  • Ereignisse zusätzlich dokumentieren einschließlich der daraus eventuell resultierenden Maßnahmen.
  • Bei Alarmmeldung überprüfen:
    • Welcher Parameter ist außerhalb des eingestellten Bereiches?
    • Wie geht es dem Patient?
  • Ermittelten Wert einschätzen und Maßnahmen entsprechend einleiten.
  • Bei technischer Störung Fehlersuche, Sitz der Elektroden überprüfen.
  • Applikationsort der Sensoren regelmäßig wechseln, Wechselintervalle abhängig von Hautbeschaffenheit und Kreislaufverhältnissen.
  • Elektroden nicht auf Knochenvorsprünge oder geschädigte Haut aufbringen, Haut muss sauber, trocken und fettfrei sein.
  • Fixierung so wählen, dass der Patient nicht noch zusätzlich in seinen Bewegungen eingeschränkt wird.
  • Druckstellen  durch sorgfältige Kabelführung verhindern.
  • Monitor und Kabel täglich mit einem Flächendesinfektionsmittel reinigen, Bedienelemente mindestens einmal pro Dienst.
  • Zu- /abführende Überwachungskabel sollten keinen Kontakt mit dem Boden haben (Keimwanderung!)    

7. Überwachung von EKG und Atmung (Abb. 2)

  • Erfassen von Herzfrequenz, Herzrhythmus in Kombination mit Atemfrequenz, Atemrhythmus, sowie Apnoeerfassung
  • Ableitung  mittels 3 Elektroden
    Klebestelle so wählen, dass b.B. gleichzeitig die Atemexkursionen am Thorax mit erfasst werden und die Übertragung durch Bewegungsartefakte nicht gestört wird
    rot:  über rechter Brust
    gelb:  oberhalb des linken Rippenbogens
    grün:  oberhalb des rechten Rippenbogens
  • Wechsel der Elektroden nur bei Ablösung,  Beobachtung der Klebestellen auf Unverträglichkeiten
  • Hörbarmachen des Systolentons nur bei Indikation
  • häufige Fehlerquellen: Bewegungsartefakte, EKG-Überlagerung der Atmung
  • Normalwerte:       

    Alter Herzfrequenz/min Atemfrequenz/min
     Frühgeborene  um 150   50 - 60
     Neugeborene  um 140  30 - 40
     Säugling  um 110  25 - 30
     Kleinkind  um 95  bis 25
     Schulkind  um 85  bis 25
     Jugendliche  um 75  18 - 20
     Erwachsene  um 65  16 - 18
      

8. Pulsoxymetrie (Abb. 3)

  • Kontinuierliche Überwachung der Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz
    obligatorisch bei Sauerstoffapplikation
  • Achtung! Hyperoxämie ist nicht zu erkennen
  • Applikationsort: Handfläche, Handgelenk, Mittelfuß, Finger oder Zehen
  • Sensor anlegen: Lichtquelle und Lichtempfänger müssen direkt gegenüber liegen, anschließend hautschonend mit einer Manschette oder Haftbinde umschließen, zirkuläre Einschnürung vermeiden
  • Applikationsort zu jeder Versorgungsrunde oder mindestens 1x im Dienst wechseln
  • Kontrolle für korrekte Messung: Vorhandensein der exakten Pulswelle
  • Störfaktoren: Lichteinfall, Bewegungsartefakte, schlechte periphere Durchblutung
  • Normalwerte: bei allen Altersgruppen:  91 – 100 %
  • In der Neonatalphase ist bei Sauerstofftherapie auch eine obere Sättigungsgrenze notwendig!


9. Transkutane Messung von Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck

  • Kontinuierliche transkutane Messung von Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck mittels einer Kombisonde, im Allgemeinen gute Vergleichbarkeit mit Blutgasanalyse (BGA)
  • Voraussetzung: Hypersämisierung der Haut mittels Erwärmung der Elektrode (die vom Gerätehersteller empfohlene Temperatur von 44°C ist meist nicht notwendig, bei Temperaturen von 42–43°C werden vergleichbar korrekte Messergebnisse bei Hautschonung erreicht)
  • Vorteil: kontinuierliche Überwachung, Minimierung von Blutentnahmen
  • Nachteile: Messergebnisse erst nach Anlaufzeit verfügbar, lokale Hautrötung, Verbrennungsgefahr
  • Genauigkeit der Messergebnisse abhängig von Kreislaufverhältnissen, Hautbeschaffenheit
  • Zur korrekten Interpretation regelmäßiger Abgleich des transkutanen Sauerstoff-/ Kohlendioxidpartialdruckes mit dem Sauerstoff-/ Kohlendioxidpartialdruck im Blut (Dokumentation der Messwerte zeitgleich bei BGA)
  • Normalwerte:  40 - 60 mmHg tcpO2 und tcpCO2

Durchführung

  • Applikationsort der Kombisonde meist Rumpf oder Oberschenkel, bei FG/ NG mit offenem Duktus präduktal/ oberer Thoraxbereich
  • Kombisonde vor jeder Applikation kalibrieren, dazu in Kammer einführen, Vorgang läuft automatisch
  • nach Beenden der Kalibration Sonde aus Kammer entnehmen, Klebering auf Sensorkopf kleben
  • 1 Tropfen Kontaktgel auf die Membran geben, Schutzschicht vom Klebering abziehen und Sonde luftdicht auf fettfreie Haut aufkleben
  • Überwachung starten, Anlaufzeit beachten
  • Applikationsort zu jeder Versorgungsrunde wechseln, dabei Hautbeschaffenheit kontrollieren, Wechselintervall, Elektrodentemperatur eventuell anpassen

10. Kapnometrie

  • Kontinuierliche Messung des endexpiratorischen Kohlendioxids (EtCO2) und Überwachung der Atemfrequenz im Haupt- oder Nebenstromverfahren
  • Totraumvolumen der Sensoren im Hauptstrom beachten
  • Beurteilung der Form der Verlaufskurve (Kapnogramm) ermöglicht zusätzliche Interpretationen
  • Überwachung des Kohlendioxidpartialdrucks bei Beatmung (nicht einsetzbar bei HFO)
  • Voraussetzung: Abgleich des Wertes mit der BGA (blutig gemessener pCO2 und EtCO2 sind beim Lungengesunden gleichzusetzen, Zunahme der Differenz zum blutigen Werten bei erhöhtem Shunt)
  • Messung rasch verfügbar, regelmäßige Kalibrierung notwendig
  • Störung der Messung durch Kondenswasser

11. Überwachung des Blutdrucks

11.1. Nichtinvasive oszillatorische Blutdruckmessung

  • Punktuelle Erfassung von Systole, Diastole und mittlerem arteriellem Druck
  • Messintervall laut ärztlicher Anordnung oder bedarfsgerecht wählen
  • Messort auswählen:  Oberarm/ Ober-/ Unterschenkel (nicht an Extremitäten, über die eine Infusion läuft
  • Blutdruckmanschette entsprechend der Größe des Kindes auswählen (Breite ca. 2/3 des  Oberarms)
  • Extremität muss ruhig und in Herzhöhe liegen, Kind während Messung eventuell ablenken, bei Gegenwehr Manschette belassen und später die Messung durchführen
  • Bei häufigen automatischen Messungen Manschette belassen und Applikationsort der Manschette zu jeder Versorgungsrunde wechseln
  • Plötzlich abweichende Messung wiederhohlen
  • Normalwerte:

      Systole  /  Diastole
     Schulkind   120 / 75 
     Kleinkind   100 /  60
     Säugling   85 /  55
     Neugeborene     75 /  45
     Frühgeborenen   MAD = /  > Gestationsalter

 

11.2. Invasive arterielle Blutdruckmessung

  • Kontinuierliche Darstellung des arteriellen Drucks, rasches Erkennen hämodynamischer Störungen
  • Voraussetzung: arterieller Zugang (A. radialis, A. femoralis, A. dorsalis pedis, Nabelarterie)
  • Vorbereitung
    • Monitor mit ABP-Modul
    • Druckaufnehmer
    • Einmaldruckmeßsystemsystem
    • isotonischer Spülflüssigkeit (NaCl 0,9%)
    • Perfusorspritze mit Leitung oder Druckmanschette
  • Durchführung
    • Arbeiten unter aseptischen Bedingungen
    • Aufbau und absolut blasenfreies Entlüften des Druckmeßsystems
    • Beachten! Bei FG/ NG, Säuglingen und Kleinkindern muss die Spülung des Systems zur Kontrolle der Flussrate über Spritzenpumpe erfolgen! (spezielle Systeme)
    • Einstellen der Spülgeschwindigkeit lt. Anordnung (max. 3 ml/h) oder Druckmanschette auf 200 mmHg aufpumpen
    • System deutlich als arteriell kennzeichnen (rote Wegehähne)
    • Anschluss des Systems an Patienten
    • Fixieren des Druckaufnehmers in Höhe des Referenzpunktes (= Höhe der Einmündung V. cava in den rechten Vorhof)
    • Referenzpunkt ermitteln: Abstand Sternum/ Matratze in 5 Teile teilen,  Punkt liegt dann 2/5 vom Sternum bzw. 3/5 von Matratzenkante
    • Nullabgleich am Monitor (Dreiwegehahn zur Atmosphäre hin öffnen, zum Gefäß verschlossen) per Tastendruck durchführen
    • Zur Messung Dreiwegehahn zum Patienten öffnen, Druckkurve am Monitor beobachten
    • Nullabgleich nach jedem Lagewechsel, bei unglaubwürdigen Werten oder mindestens einmal pro Dienst wiederholen
    • Systemwechsel alle 96 Stunden
  • Zu beachten bei arteriellen Zugängen:
    • Arteriellen Zugang und System eindeutig kennzeichnen und gut sichtbar lagern, auf sicheren Sitz der Konnektionsstellen achten
    • Fixierungen so wählen, dass eine Beurteilung der Durchblutung gewährleistet ist, regelmäßige Pulskontrolle unterhalb der Punktionsstelle
    • Keine arterielle Injektion!
    • Durchgängigkeit der arteriellen Kanüle durch kontinuierliche Spülung sicherstellen, Festlegungen zur Infusionsgeschwindigkeit beachten
  • Fehlerquellen
    • falsch gewählter Referenzpunkt
    • fehlerhafter Nullabgleich
    • Bewegungsartefakte
    • Luftblasen, Blutgerinnsel, Leckage
    • Kanüle wandständig
    • zu langes, zu nachgiebiges Schlauchsystem

12. Kontinuierliche Messung der Körpertemperatur

  • Körperkerntemperatur
    • rektal: Messsonde mit Einmalhülle schützen, vorsichtig wenige Zentimeter einführen und mit Pflaster fixieren (nicht bei Frühgeborenen)
    • alternative Messsonde mittels einer nach außen isolierten Klebeplatte am Körperstamm befestigen, Kind darf nicht auf der Sonde liegen, nicht in Bereichen anbringen, die unmittelbar Wärmestrahlung ausgesetzt sind oder in denen es zum Wärmestau kommt
  • Messung der peripheren Temperatur
  • Messsonde mittels einer nach außen isolierten Klebeplatte an Hand oder Fuß befestigen
  • Die Differenz zwischen Körperkerntemperatur und peripherer Temperatur gibt indirekt Auskunft über die Kreislaufsituation des Patienten.


13. Beispiele im Bild  

  • Abb. 4: Vorbereitung für Frühgeborenes
  • Abb. 5: Überwachung eines Frühgeborenen mit Atemunterstützung, EKG, SpO2, NBP, 2-Punkt-Temperatur, tcpO2/ pCO2

SOP Kopfdaten

Version
3
Gültigkeit
11. Jun. 2017
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Pflege
Autor/en
Pia Schäffer für AG Pflegeleitlinien Kinder

Changelog

Version 1.0: Erstellen des Standards
Version 2.0: Aktualisierung Oktober 2013
Version 3.0: Aktualisierung Juni 2015