Dekubitusprophylaxe beim Kind

Dekubitusprophylaxe beim Kind Hot

Dr. Christian Icke  
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1. Vorbemerkung
• Die Einschätzung des Dekubitusrisikos erfolgt im Kindesalter an Hand der Braden-Q-Skala
• Die Norton-Skalen ist für das Kindesalter ungeeignet.

2. Voraussetzungen
• Wissen um die Entstehung eines Dekubitus und Kompetenz zur Risikobewertung
• Kompetenz zur Auswahl geeigneter Maßnahmen und Beurteilung deren Effektivität 
• Hilfsmittel stehen zur Verfügung und werden indikationsgerecht eingesetzt
• Fähigkeit zur Anleitung und Beratung des Patienten und seiner Eltern

3. Indikation
Risikofaktoren zur Entstehung eines Dekubitus im Kindesalter:
• Bewegungseinschränkung
• Sensibilitätsstörungen
• Bewusstseinseinschränkungen
• reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand
• schlechte periphere Durchblutung
• Hautveränderungen
• Inkontinenz

4. Vorbereitung - Risikoeinschätzung
• Eine Risikoeinschätzung erfolgt zu Beginn der Erkrankung / Immobilität bei all den Patienten, bei denen nicht von vornherein ein Dekubitusrisiko auszuschließen ist.
• Die Wiederholung erfolgt in individuell festgelegten Zeitabständen oder bei Veränderungen.
• Bewertung des Dekubitusrisikos an Hand der Braden-Q-Skala
25 – 28 Punkte               Stufe 0 Þ kein Risiko  
22 – 24 Punkte               Stufe 1 Þ allgemeines Risiko
14 – 23 Punkte               Stufe 2 Þ mittleres Risiko  
7 – 13 Punkt Stufe 3 Þ hohes Risiko
• Die Risikostufe ergibt sich aus der Summe der Punkte für die 7 Bewertungskriterien der Braden-Q-Skala und eventuell weiteren vorhandenen Risikofaktoren
• Erhebung weiterer Risikofaktoren
o Ist der Patient unterernährt?
o Hat der Patient Spastiken/ Kontrakturen?
o Ist der Kreislauf des Patienten dauerhaft instabil?
o Ist der Patient Diabetiker?
o Patient muss auf bestehenden Wunden/ abgeheiltem Dekubitus Stadium III/ IV gelagert werden.
o Liegen weitere, bisher nicht erfasste Risiken vor?
• Liegt mindestens ein weiterer Risikofaktor vor, erhöht sich die ermittelte Risikostufe um 1! 

• dekubitusgefährdete Körperstellen
o in Rückenlage Hinterkopf, Wirbelsäule, Schulterblätter, Kreuz- und Steißbein, Fersen, Ellenbogen
o in Seitenlage Ohrmuschel, Schulter, Rippen, Arm, Becken, großer Rollhügel, seitliches Kniegelenk, seitlicher Knöchel
o in Bauchlage Ohrmuschel, Brustbein, Kniescheibe , Innenknöchel, Fußrücken
o alle Körperstellen, die Druck durch Sonden, Katheter, Kabel oder Gipsverbänden ausgesetzt sind

5. Braden-Q-Skala 

• Mobilität (Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu halten)
(1) komplett immobil (kann keinen Positionswechsel alleine und ohne Hilfe ausführen)
(2) stark eingeschränkt (bewegt sich manchmal geringfügig, kann sich nicht regelmäßig alleine ausreichend umlagern)
(3) gering eingeschränkt (macht regelmäßig kleine Positionswechsel des Körpers und der Extremitäten)
(4) mobil (kann seine Position alleine umfassend verändern)
• Aktivität (Ausmaß der physischen Aktivität)
(1) bettlägerig (ans Bett gebunden)
(2) sitzt auf (kann mit Hilfe laufen, kann das eigene Gewicht nicht selber tragen, braucht Hilfe zum Aufsitzen)
(3) geht wenig (geht am Tag alleine, aber selten und nur für kurze Distanzen, braucht für längere Strecken Hilfe, sitzt vorwiegend)
(4) geht regelmäßig (geht regelmäßig 2 – 3 mal pro Schicht) oder Patient ist zu jung zum Gehen (bewegt sich regelmäßig)
• Sensorisches Empfinden (Fähigkeit, adäquat auf druckbedingte Beschwerden zu reagieren)
(1) fehlt (keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli) oder Störung der Schmerzempfindung durch Lähmung, die den größten Teil des Körpers betrifft
(2) stark eingeschränkt (Reaktion erfolgt nur auf starke Schmerzreize, Äußerung nur durch Stöhnen) oder Störung der Schmerzempfindung durch Lähmung, wovon die Hälfte des Körpers betroffen ist
(3) leicht eingeschränkt (Reaktion auf Ansprache oder Kommandos, Beschwerden können aber nicht immer ausgedrückt werden) oder Störung der Schmerzempfindung durch Lähmung von 1 oder 2 Extremitäten
(4) vorhanden (Reaktion auf Ansprache, Beschwerden können geäußert werden) oder keine Störung der Schmerzempfindung
• Hautfeuchtigkeit (Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist)
(1) ständig feucht (Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß oder Stuhl, immer, wenn der Patient gedreht wird, liegt er im Nassen)
(2) oft feucht (Haut ist oft feucht, aber nicht immer, Bettzeug muss mind. 1x/ Schicht gewechselt werden)
(3) manchmal feucht (Haut ist manchmal feucht, ca. 1x/ Tag wird neue Wäsche benötigt)
(4) selten feucht (Haut ist meist trocken, neue Wäsche wird selten benötigt)
• Reibung und Scherkräfte 
(1) erhebliches Problem
o rutscht ständig im Bett herunter
o hat spastische Kontrakturen
o ist sehr unruhig ® scheuert auf Laken
(2) bestehendes Problem
o braucht sehr viel Unterstützung bei Lagewechsel
o Anheben ist ohne Schleifen über die Laken nicht möglich
(3) potentielles Problem
o braucht wenig Hilfe, bewegt sich etwas selber
o beim Hochziehen schleift die Haut nur wenig über das Laken
o kann sich über längere Zeit in einer Lage halten
o rutscht nur selten herunter
(4) kein Problem zur Zeit
o bewegt sich im Bett oder Stuhl alleine
o hat genügend Kraft, um sich anzuheben
o kann eine Position lange halten ohne herunterzurutschen
• Ernährung
(1) sehr schlechte Ernährung 
o isst auch kleine Portionen nie auf, isst nur max. 2 Eiweißprodukte, trinkt zu wenig, keine Ergänzungskost oder darf nicht oral ernährt werden oder nur klare Flüssigkeiten oder  Infusion > 5 Tage
(2) mäßige Ernährung
o isst nur selten eine normale Portion. isst 3 Eiweißportionen. nimmt unregelmäßig Ergänzungskost oder erhält zu wenig Nährstoffe über Infusion oder Sondenkost
(3) adäquate Ernährung
o isst mehr als die Hälfte der normalen Portion, nimmt 4 Eiweißportionen, verweigert gelegentlich eine Mahlzeit, nimmt Ergänzungskost oder kann über Sonde oder Infusion die meisten Nährstoffe zu sich nehmen
(4) gute Ernährung
o isst immer die ganze Portion, nimmt 4 Eiweißportionen, isst manchmal auch zwischen den Mahlzeiten, braucht keine Ergänzungskost
• Gewebedurchblutung und Oxygenierung
(1) massiv beeinträchtigt
o Hypotonie: MAD < 50/ NG < 40 oder Patient toleriert Lagewechsel nicht
(2) beeinträchtigt
o normaler MAD, Sauerstoffsättigung < 95% oder Hb < 10 mg/dl oder Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden und Azidose
(3) Adäquat
o normaler MAD, Sauerstoffsättigung  > 95% oder Hb < 10 mg/dl oder
Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden und normaler pH
(4) Ausgezeichnet
o normaler MAD, Sauerstoffsättigung  > 95%, normales Hb, Rekapillarisierungszeit < 2 Sekunden
6. Maßnahmen
Die durchzuführenden Maßnahmen und die einzusetzenden Hilfsmittel richten sich nach den individuell vorhandenen Problemen entsprechend den Bewertungskriterien. und dem Risikolevel. Die Maßnahmen müssen festgelegt werden, deren Effektivität muss in vorher festgelegten Intervallen (mindestens einmal täglich) überprüft und dokumentiert werden. Ein Instrument dazu ist der Fingertest.  Sind geplante Maßnahmen nicht durchgeführt worden, ist dies ebenfalls zu dokumentieren.
• regelmäßige Hautbeobachtung mehrmals täglich bei jeder Lagerung; Dokumentation von Hautveränderungen mit genauer Beschreibung von Größe, Aussehen und Lokalisation
• Erhalten des physiologischen Hautmilieus 
o dem individuellem Hautzustand angepasste Hautpflege
o Haut trocken halten, Luftzutritt an alle Partien ermöglichen
o direkten Kontakt Haut auf Haut oder auf Plastik/ Gummi vermeiden
o kein Einsatz hyperämisierender, zinkhaltiger, porenverschließender Salben oder Lösungen
• Schutz vor Scherkräfte 
o gewebe- und hautschonende Lagerungs-, Bewegungs- und Transfertechniken anwenden
o glatte Bezüge verwenden
• Druckentlastung
o regelmäßige Lagerungswechsel (individuellen Bewegungsplan erstellen) und zwischendurch Mikrolagerungen durchführen
o Im Lagerungsplan muss genau dokumentiert werden, wer den Patienten wann, wie gelagert hat.
o Patient zur Eigenbewegung motivieren, Mikrobewegungen fördern
o Positionsunterstützung, ohne den Patienten zusätzlich in seiner Mobilität einzuschränken
o sofortiger Einsatz von Hilfsmitteln, wenn der Patientenzustand eine (selbständige) Druckentlastung nicht zulässt
o Spezialbetten/ Matratzen,  besonders wenn eine Lagerung nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich ist, dann keine zusätzlichen Hilfsmittel auf die Matratze legen, Betttücher nicht einspannen
o Weich- und Hohllagerung (Beachte aber: extreme Weichlagerung vermindert wiederum Eigenbewegungen!)
o regelmäßiges Umpositionierung von Fremdkörpern und deren Fixierung
• Kreislaufstimulation
o durchblutungsfördernde Maßnahmen
o keine zirkulären Unterpolsterungen (z.B. Wattering, können zu Durchblutungsstörungen führen)
o (Früh)Mobilisation
• Ernährung
o ausgewogene Ernährung
o ausreichende Flüssigkeitszufuhr
7. Fingertest
• Ziel
Unterscheiden eines Dekubitus Grad 1 von einer Hautrötung anderer Ursache
• Ergebnis
o negativ, d.h. die Rötung ist wegdrückbar Þ es liegt kein Dekubitus vor
o positiv, d.h. die Rötung ist nicht wegdrückbar  Þ druckbedingte Hautschädigung/ Dekubitus
8. Anlage/ extra Datei
Braden-Q-Skala, Dokumentationsbogen 
11. Versionsinformationen / Änderungen
Version 1.0:
• Erstellung des Standards
Version 2.0:
• Aktualisierung des Standards
Version 3.0:
• Aktualisierung des Standards August 2013
Version 4.0:
• Aktualisierung und Anpassung an Formatvorlage September 2015


Ersteller:

AG Pflegeleitlinien
Pia Schäffer
Ansprechpartner:
Pia Schäffer
AG Pflegeleitlinien Kinder
Tel.: 3740
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SOP Kopfdaten

Version
4
Gültigkeit
01. Sep. 2017
Alle anzeigen: HK Erfurt
Bereich
Pflege
Autor/en
S. Pia Schäffer für AG Pflegeleitlinien

Changelog

Version 1.0 01.09.2004: Erstellen des Standards
Version 2.0 01.09.2006: Aktualisierung
Version 3.0 01.09.2013: Aktualisierung und Anpassen an Formatvorlage
Version 4.0 01.09.2015: Aktualisierung und Anpassen an Formatvorlage